.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ
ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
Διουρητικά (διουρητικά)που ονομάζεται φάρμακα(φάρμακα), αλληλεπιδρώντας με διαφορετικά μέρη του νεφρικού νεφρώνα, με αποτέλεσμα αυξημένο διαχωρισμό των ούρων (διουρητική δράση) και των αλάτων (σαλουρετική δράση).
Φυσιολογία ούρησης και απέκκριση ούρων
Ο νεφρός έχει πολύπλοκη δομή και αποτελείται από πολυάριθμες (περίπου 1 εκατομμύριο) δομικές και λειτουργικές μονάδες - νεφρώνες.
Η βάση της ούρησης και της ούρησης είναι οι ακόλουθες φυσιολογικές διεργασίες:
Η σπειραματική διήθηση είναι η διαδικασία σχηματισμού πρωτογενών ούρων (έως 150-170 l / ημέρα) ως αποτέλεσμα διήθησης αίματος μέσω της κάψουλας Bowman-Shumlyansky στα σπειράματα.
Σωληναριακή επαναρρόφηση - η διαδικασία σχηματισμού δευτερογενών ούρων (1,5-1,7 l / ημέρα).
Σωληναριακή έκκριση - η διαδικασία ενεργητικής απελευθέρωσης ιόντων καλίου από το αίμα στα ούρα (στον αυλό του σωληναρίου) στο επίπεδο του περιφερικού νεφρώνα.
Η σωληναριακή επαναρρόφηση είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που περιλαμβάνει διάφορα ένζυμα (ανθρακική ανυδράση) και ορμόνες (αλδοστερόνη, αντιδιουρητική ορμόνη).
Ταξινόμηση διουρητικών
Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση των διουρητικών.
Τα διουρητικά μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με:
Εντοπισμός δράσης στην περιοχή του νεφρώνα:
εγγύς σωληνάριο: αναστολείς καρβονικής ανυδράσης ( diacarb), οσμωδιουρητικά ( μαννιτόλη);
αύξουσα θηλιά Henle - διουρητικά βρόχου ( φουροσεμίδη, uregit);
η τελική (φλοιώδης) τομή του ανιόντος βρόχου του Henle και η αρχική τομή του περιφερικού σωληναρίου: θειαζιδικά διουρητικά ( διχλωροθειαζίδη) και διουρητικά παρόμοια με θειαζίδια ( ινδαπαμίδη, κλοπαμίδη);
άκρο περιφερικών σωληναρίων και αγωγών συλλογής: ανταγωνιστές αλδοστερόνης ( σπιρονολακτόνη, τριαμτερένιο, αμιλορίδη).
Από την επίδραση στην ανταλλαγή ιόντων καλίου:
απομάκρυνση του καλίου από το σώμα στα ούρα: φουροσεμίδη, ουρεγίτη, διχλωροθειαζίδη κ.λπ.
καλιοσυντηρητικά διουρητικά (σπιρονολακτόνη, τριαμτιρένιο, αμιλορίδη).
Επίδραση στην οξεοβασική ισορροπία:
διουρητικά που προκαλούν σοβαρή μεταβολική οξέωση: diacarb;
διουρητικά που προκαλούν μέτρια μεταβολική οξέωση με παρατεταμένη χρήση: αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη, τριαμτερένη.
διουρητικά που προκαλούν μέτρια μεταβολική αλκάλωση με παρατεταμένη χρήση: φουροσεμίδη, ουρεγίτ, μπουφενοξ, διχλωροθειαζίδη.
Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης:
διουρητικά που επηρεάζουν άμεσα τη λειτουργία των νεφρικών σωληναρίων: φουροσεμίδη, διχλωροθειαζίδη κ.λπ.
διουρητικά που αυξάνουν την οσμωτική πίεση: οσμοδιουρετίνη (μαννιτόλη);
Ανταγωνιστές αλδοστερόνης: άμεσοι (σπιρονολακτόνη), έμμεσοι (τριαμτιρένιο, αμιλορίδη).
Για πρακτικούς λόγους, έχει ενδιαφέρον ταξινόμηση των διουρητικών σύμφωνα με τη δύναμη και την ταχύτητα ανάπτυξης της διουρητικής δράσης.
Ισχυρά ή ισχυρά διουρητικά. Διουρητικά έκτακτης ανάγκης.
Διουρητικό μέτριας ισχύος και ταχύτητας δράσης.
Διουρητικά φάρμακα βραδείας και ασθενούς διουρητικής δράσης.
1. Ισχυρά διουρητικά. Φάρμακα έκτακτης ανάγκης
ΕΝΑ) Διουρητικά βρόχου: φουροσεμίδη, ουρεγκίτ, μπουφενοξ.
Β) ωσμωτικά διουρητικά: μαννιτόλη.
ΕΝΑ. Διουρητικά βρόχου
Ο κύριος εκπρόσωπος φουροσεμίδη (lasix
)
(απέκκριση νατρίου 15-25%).
Φαρμακοδυναμική
Μηχανισμός δράσης: η φουροσεμίδη έχει άμεση ανασταλτική επίδραση στη λειτουργία του επιθηλίου του ανιόντος βρόχου του Henle. μειώνει την επαναρρόφηση ιόντων νατρίου, καλίου, χλωρίου και νερού, καθώς και ασβεστίου και μαγνησίου. Διατηρήστε το ουρικό οξύ στο σώμα.
Φαρμακολογικές επιδράσεις
Σημαντική αύξηση της διούρησης.
Αύξηση της νεφρικής ροής του αίματος και της σπειραματικής διήθησης.
Φαρμακοκινητική
Η φουροσεμίδη χορηγείται παρεντερικά (ενδοφλεβίως). Διατίθεται σε αμπούλες (1% - 2 ml) και εντερικά (δισκία 40 mg).
Όταν λαμβάνεται από το στόμα, συνταγογραφείται το πρωί με άδειο στομάχι (το φαγητό μειώνει τη βιοδιαθεσιμότητα της φουροσεμίδης). βιοδιαθεσιμότητα 60-70%. Η έναρξη της δράσης είναι 30 λεπτά, το μέγιστο αποτέλεσμα μετά από 1-2 ώρες. διάρκεια δράσης είναι 8 ώρες. Με ενδοφλέβια χορήγηση, η έναρξη της δράσης είναι 5-10 λεπτά, το μέγιστο αποτέλεσμα είναι μετά από 30-60 λεπτά, η διάρκεια δράσης είναι 2-3 ώρες.
Ο βιομετασχηματισμός της φουροσεμίδης συμβαίνει στο ήπαρ. απεκκρίνεται στα ούρα.
Ενδείξεις χρήσης
Οίδημα οποιασδήποτε αιτιολογίας.
Πνευμονικό οίδημα.
Οίδημα του εγκεφάλου.
Υπερτασική κρίση.
Για τη δημιουργία αναγκαστικής διούρησης σε οξεία δηλητηρίαση.
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
Οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
Ανθεκτικές μορφές αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ), ιδιαίτερα σε συνδυασμό με καρδιακή ανεπάρκεια.
Παρενέργειες
Διαταραχές ηλεκτρολυτών: μείωση των επιπέδων καλίου, νατρίου, ασβεστίου, μαγνησίου στο αίμα. Το πιο επικίνδυνο είναι η υποκαλιαιμία, για την πρόληψη της οποίας συνταγογραφείται δίαιτα πλούσια σε κάλιο (αποξηραμένα βερίκοκα, σταφίδες) και σκευάσματα καλίου (παναγγίνη, ασπάρκαμ, χλωριούχο κάλιο κ.λπ.).
Αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος (υπερουριχαιμία).
Αφυδάτωση του σώματος (αφυδάτωση, που συμβάλλει στην ανάπτυξη θρόμβωσης).
Αρτηριακή υπόταση.
Δυσπεπτικές διαταραχές (ναυτία, έμετος).
μεταβολική αλκάλωση.
Καταστολή της έκκρισης ινσουλίνης.
ωτοτοξικότητα.
Ορθολογικός συνδυασμός με διουρητικά άλλων ομάδων, ιδιαίτερα καλιοσυντηρητικά. αντιυπερτασικά φάρμακα. Ο συνδυασμός με ωτοτοξικά και νεφροτοξικά φάρμακα (αμινογλυκοσίδες) αντενδείκνυται.
Uregit (αιθακρυνικό οξύ)
- αυτό το φάρμακο είναι κοντά στη φουροσεμίδη ως προς τον μηχανισμό δράσης, τις ενδείξεις και τις παρενέργειες. Έχει πολύ πιο έντονη ωτοτοξική δράση λόγω της ανισορροπίας των ηλεκτρολυτών στη λέμφο του έσω αυτιού.
Διατίθεται σε δισκία των 50 mg (0,05) και σε αμπούλες που περιέχουν 50 mg (0,05) άλατος νατρίου αιθακρυνικού οξέος, το οποίο διαλύεται σε ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου.
κοντά στη φουροσεμίδη και bufenox , το οποίο διατίθεται σε αμπούλες των 0,025% - 2 ml και σε δισκία των 0,001.
Β. Οσμωτικά διουρητικά.
Μαννιτόλη.
Μηχανισμός δράσης: φάρμακα αυτής της ομάδας αυξάνουν την οσμωτική πίεση στο πλάσμα του αίματος, η οποία οδηγεί στη μεταφορά νερού από τους οιδηματώδεις ιστούς στο πλάσμα του αίματος, οδηγεί σε αύξηση του BCC, αύξηση της νεφρικής ροής αίματος και σπειραματική διήθηση. Δρουν σε ολόκληρο τον νεφρώνα, αλλά κυρίως στην περιοχή των εγγύς σωληναρίων.
Φαρμακολογικές επιδράσεις
Αυξημένη διούρηση.
Αυξημένη αρτηριακή πίεση (λόγω αυξημένου BCC).
Φαρμακοκινητική
Χορηγείται ενδοφλεβίως, άρα η βιοδιαθεσιμότητα είναι 100%. Η έναρξη της δράσης είναι 15-20 λεπτά, η διάρκεια δράσης είναι 4-5 ώρες.Δεν μεταβολίζεται. Εμφανίζεται αμετάβλητο.
Μορφή απελευθέρωσης: φιάλες των 200, 400 ml - διάλυμα 15%.
Ενδείξεις χρήσης
Εγκεφαλικό οίδημα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.
Οξύ γλαύκωμα (για μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης).
Οξεία χημική δηλητηρίαση.
Παρενέργειες
Η αύξηση του BCC μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με καρδιακή νόσο.
Αφυδάτωση.
δυσπεψία.
Νέκρωση παρακείμενων ιστών όταν εγχέεται κάτω από το δέρμα.
2. Διουρητικά φάρμακα
μέση ταχύτητα και δύναμη διουρητικής δράσης
Αυτά περιλαμβάνουν θειαζιδικά και θειαζιδοειδή διουρητικά: διχλωροθειαζίδη, κλοπαμίδη, ιδαπαμίδη, οξοδολίνη.
Θειαζιδικό διουρητικό διχλωροθειαζίδη (υποθειαζίδη) έχει δομή σουλφανιλαμιδίου. Δρα στο άνω μέρος του ανιόντος βρόχου του Henle και στο αρχικό τμήμα του άπω σωληνίσκου.
Φαρμακοδυναμική
Μηχανισμός δράσης: η υποθειαζίδη επηρεάζει τη λειτουργία του επιθηλίου των νεφρικών σωληναρίων στα φλοιώδη τμήματα του βρόχου του Henle και στο αρχικό τμήμα του περιφερικού σωληναρίου. Ως αποτέλεσμα, η επαναρρόφηση των ιόντων νατρίου, χλωρίου και νερού καταστέλλεται και η απέκκριση των ιόντων καλίου αυξάνεται. Η απορρόφηση των ιόντων ασβεστίου αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη υπερασβεστιαιμίας. Ως εκ τούτου, τα διουρητικά φάρμακα μέσης ταχύτητας και ισχύος διουρητικής δράσης είναι τα φάρμακα εκλογής στη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από οστεοπόρωση.
Φαρμακολογικές επιδράσεις
Η αύξηση της διούρησης είναι λιγότερο έντονη από ό,τι στα διουρητικά βρόχου.
Μειωμένη απέκκριση ιόντων ασβεστίου στα ούρα, επομένως, είναι λογικό να συνταγογραφείται σε ασθενείς με οστεοπόρωση (συχνά ηλικιωμένους) εάν χρειάζονται διουρητική θεραπεία.
Φαρμακοκινητική
Καλά απορροφημένο. Βιοδιαθεσιμότητα 95%, έναρξη δράσης μετά από 1-2 ώρες, διάρκεια 10-12 ώρες. Απεκκρίνεται αμετάβλητο στα ούρα.
Μορφή απελευθέρωσης: σε δισκία των 0,025; 0,05; 0,1 (δηλαδή 25, 50, 100 mg το καθένα). Αναθέστε μέσα το πρωί με άδειο στομάχι.
Ενδείξεις χρήσης
Συγκοπή.
Αρτηριακή υπέρταση.
Γλαύκωμα (για μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης).
Διαβήτης χωρίς ζάχαρη (γιατί αυξάνεται η ευαισθησία των υποδοχέων στην αντιδιουρητική ορμόνη).
Παρενέργειες
Υποκαλιαιμία. Αυτή η επιπλοκή εμφανίζεται συχνότερα ακριβώς όταν συνταγογραφούνται θειαζίδες και εκδηλώνεται με αδυναμία, ανορεξία, δυσκοιλιότητα, κράμπες στους μύες της γάμπας και καρδιακές αρρυθμίες (εξτραυσυστολία). Επομένως, κατά τη συνταγογράφηση θειαζιδικών διουρητικών, είναι πολύ σημαντικό να ελέγχεται το επίπεδο του καλίου στο αίμα, να συνταγογραφούνται συμπληρώματα καλίου και μια δίαιτα εμπλουτισμένη με κάλιο.
Υπερουριχαιμία - αύξηση του επιπέδου του ουρικού οξέος στο αίμα και έξαρση της ουρικής αρθρίτιδας.
Μειωμένη ανοχή στους υδατάνθρακες, ιδιαίτερα σε ασθενείς που πάσχουν από Διαβήτηςμε τη μείωση της έκκρισης ινσουλίνης.
Η υπερλιπιδαιμία είναι η αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων στο πλάσμα του αίματος.
Δυσπεπτικές διαταραχές.
μεταβολική αλκάλωση.
Υπερασβεστιαιμία.
Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα
Ο συνδυασμός με σκευάσματα καλίου, καλιοσυντηρητικά διουρητικά είναι λογικός, καθώς μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης υποκαλιαιμίας. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι είναι σκόπιμο να συνταγογραφούνται καλιοσυντηρητικά φάρμακα και θειαζιδικά διουρητικά χωριστά με μεσοδιάστημα 3 ωρών, χρησιμοποιώντας πρώτα καλιοσυντηρητικά φάρμακα.
Ο συνδυασμός αντιυπερτασικών παραγόντων, ιδιαίτερα αναστολέων ΜΕΑ, είναι λογικός.
Διουρητικό που μοιάζει με θειαζίδη ινδαπαμίδη (αριφόν)
κοντά στην υποθειαζίδη ως προς τον μηχανισμό δράσης, τις ενδείξεις χρήσης και τις παρενέργειες, αλλά σε αντίθεση με την υποθειαζίδη, δεν επηρεάζει την έκκριση ινσουλίνης, επομένως δεν προκαλεί υπεργλυκαιμία και έχει μεγαλύτερη επίδραση. Βιοδιαθεσιμότητα 80-90%. Έναρξη δράσης σε 1 ώρα, διάρκεια δράσης 24 ώρες. Μεταβολίζεται στο ήπαρ. Απεκκρίνεται με τα ούρα. Διατίθεται σε δισκία των 2,5 mg. Συνταγογραφείται το πρωί με άδειο στομάχι 1 φορά την ημέρα.
3. Διουρητικά,
έχουν ασθενή διουρητική δράση
(καλιοσυντηρητικά διουρητικά)
Τα διουρητικά με ασθενή διουρητική δράση περιλαμβάνουν: σπιρονολακτόνη
(veroshpiron), amiloride, triamterene
.
Φαρμακοδυναμική
Μηχανισμός δράσης: Η σπιρονολακτόνη είναι ένας στεροειδής ανταγωνιστής της άμεσης δράσης της ορμονοκορτικοειδούς ορμόνης αλδοστερόνης. Η αλδοστερόνη μειώνει την απέκκριση ιόντων νατρίου στα ούρα (αυξάνεται η επαναρρόφησή τους) και αυξάνει την έκκριση ιόντων καλίου στο τελικό τμήμα των περιφερικών σωληναρίων και στους αγωγούς συλλογής.
Η σπιρολακτόνη μπλοκάρει τους υποδοχείς με τους οποίους αλληλεπιδρά η αλδοστερόνη, με αποτέλεσμα την αυξημένη απέκκριση ιόντων νατρίου, χλωρίου και αντίστοιχων ποσοτήτων νερού στα ούρα. ιόντα καλίου και μαγνησίου διατηρούνται στο σώμα.
Φαρμακολογικές επιδράσεις
Μικρή αύξηση της διούρησης.
Μειωμένη απέκκριση καλίου στα ούρα.
Φαρμακοκινητική
Η σπιρονολακτόνη χορηγείται από το στόμα μετά τα γεύματα, επειδή. μετά το φαγητό, η βιοδιαθεσιμότητα του αυξάνεται.
Διατίθεται σε δισκία των 25 mg. Βιοδιαθεσιμότητα 30%. Έναρξη δράσης σε 1-2 ημέρες, διάρκεια δράσης 2-3 ημέρες. Μεταβολίζεται στο ήπαρ, απεκκρίνεται με τα ούρα και τη χολή. Πολλαπλότητα υποδοχής - 2-4 φορές την ημέρα.
Ενδείξεις χρήσης
Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (νόσος Kon) και δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός.
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση (σε συνδυασμό με άλλα διουρητικά).
Υποκαλιαιμία.
Πρόληψη της υποκαλιαιμίας στο πλαίσιο της μακροχρόνιας χρήσης άλλων διουρητικών.
Κίρρωση του ήπατος.
Παρενέργειες
Υπερκαλιαιμία (ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια).
μεταβολική οξέωση.
Παραβίαση του εμμηνορροϊκού κύκλου.
Γυναικομαστία, ανικανότητα.
Δυσπεπτικές διαταραχές.
Αντενδείξεις
Υπερκαλιαιμία.
Εγκυμοσύνη.
CRF λόγω του κινδύνου ανάπτυξης υπερκαλιαιμίας.
Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα
Ορθολογικός συνδυασμός με βρόγχο και θειαζιδικά διουρητικά για την πρόληψη της υποκαλιαιμίας. παράλογο με αναστολείς ΜΕΑ, άλλα καλιοσυντηρητικά διουρητικά.
Η τριαμτερένη και η αμιλορίδη είναι επίσης καλιοσυντηρητικά διουρητικά. Ο μηχανισμός δράσης είναι κάπως διαφορετικός από τη σπιρονολακτόνη. Είναι μη ανταγωνιστικοί ανταγωνιστές αλδοστερόνης και η επίδρασή τους δεν εξαρτάται από το επίπεδο της αλδοστερόνης στο αίμα. Μπλοκάρουν την επαναρρόφηση νατρίου και έχουν έντονο καλιοσυντηρητικό αποτέλεσμα.
Το Amiloride συνταγογραφείται per os, αρχίζει να δρα μετά από 2-4 ώρες, η διάρκεια δράσης είναι 12-24 ώρες.
Το Triamteren (pterofen) συνταγογραφείται per os. έναρξη δράσης μετά από 2 ώρες, διάρκεια δράσης 7-9 ώρες.
Η τριαμτερένη και η αμιλορίδη δρουν ανεξάρτητα από τον υπεραλδοστερονισμό. Εκτός από τη σπιρονολακτόνη, έχουν ασθενή διουρητική δράση και έχουν μόνο βοηθητική αξία, επομένως χρησιμοποιούνται κυρίως σε συνδυασμό με άλλα διουρητικά για τη διόρθωση της υποκαλιαιμίας.
Η βιομηχανία παράγει μια σειρά από ολοκληρωμένα συνδυασμένα παρασκευάσματα:
"triampur compositum" (τριαμτερένιο + υποθειαζίδη).
"moduretic" (αμιλορίδη + υποθειαζίδη);
Furesis (φουροσεμίδη + τιραμτερένιο).
Αναστολείς ανθρακικής ανυδράσης
Ένα φάρμακο: ακεταζολαμίδη (διακαρβ) .
Φαρμακοδυναμική
Μηχανισμός δράσης: τα φάρμακα αυτής της ομάδας αναστέλλουν τη δραστηριότητα του ενζύμου καρβονικής ανυδράσης, ως αποτέλεσμα, ο σχηματισμός ιόντων υδρογόνου στο επιθήλιο των εγγύς σωληναρίων του νεφρώνα επιβραδύνεται, η ανταλλαγή ιόντων υδρογόνου και νατρίου διαταράσσεται, δηλ. παρατηρείται επιβράδυνση της επαναρρόφησης των ιόντων νατρίου, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της απέκκρισης διττανθρακικών και ανάπτυξη υπερχλωραιμικής οξέωσης.
Το Diacarb και άλλοι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης είναι αδύναμα διουρητικά, η ικανότητά τους να αναστέλλουν την καρβονική ανυδράση σε άλλους ιστούς είναι πρακτικά πιο σημαντική. Ως αποτέλεσμα της δράσης αυτών των φαρμάκων, μειώνεται η έκκριση του εγκεφαλονωτιαίου και ενδοφθάλμιου υγρού.
Φαρμακολογικές επιδράσεις
Μικρή αύξηση της διούρησης.
Μειωμένη ενδοφθάλμια και ενδοκρανιακή πίεση.
Αυξημένη απέκκριση καλίου στα ούρα.
Φαρμακοκινητική
Τα φάρμακα λαμβάνονται από το στόμα, η βιοδιαθεσιμότητα είναι 90%. Η έναρξη της δράσης είναι 1-1,5 ώρες, η διάρκεια της δράσης είναι 6-12 ώρες. Απεκκρίνεται στα ούρα αμετάβλητο. Ορίστε 1 φορά την ημέρα ή κάθε δεύτερη μέρα. Μορφή απελευθέρωσης: δισκία των 250 mg (0,25).
Ενδείξεις χρήσης
Γλαύκωμα (μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση).
Επιληψία (βοηθά στη μείωση της ετοιμότητας για σπασμούς).
Οξεία ασθένεια του βουνού.
μεταβολική αλκάλωση.
Παρενέργειες
Υποκαλιαιμία.
Μεταβολική (υπερχλωραιμική) οξέωση.
Οστεοπόρωση.
Υπερασβεστιουρία και σχηματισμός λίθων στο ουροποιητικό σύστημα.
δυσπεψία.
Αντενδείξεις
Εγκυμοσύνη (τερατογόνο δράση).
Αλκαλική ύφεσις αίματος.
Σοβαρές παθήσεις του ήπατος και των νεφρών.
Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα
Δεν πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με καλιοσυντηρητικά διουρητικά λόγω της ανάπτυξης σοβαρής οξέωσης. Ορθολογικός συνδυασμός με σκευάσματα καλίου.
Επιλογή διουρητικών στο κλινικό περιβάλλον
Για μεμονωμένη φαρμακοθεραπεία, η επιλογή ενός φαρμάκου καθορίζεται από τη φύση της νόσου και τις διαταραχές ομοιόστασης, τη λειτουργική κατάσταση του καρδιαγγειακού, του ενδοκρινικού συστήματος, του ήπατος, των νεφρών, καθώς και από τη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική του φαρμάκου, τις παρενέργειές του.
Σε επείγουσες περιπτώσεις, τα διουρητικά της θηλιάς (φουροσεμίδη, ουρεγίτη) θεωρούνται τα φάρμακα εκλογής.
Μπορείτε να αφαιρέσετε γρήγορα την περίσσεια υγρού από το σώμα με τη βοήθεια οσμωτικών διουρητικών (μαννιτόλη, η οποία χρησιμοποιείται για το εγκεφαλικό οίδημα).
Στη χρόνια κυκλοφορική ανεπάρκεια, μια μικρή περίσσεια υγρού απομακρύνεται από τον οργανισμό με τη βοήθεια διουρητικών μέσης ισχύος (υποθειαζίδη, ινδαπαμίδη). Με σοβαρό οιδηματώδες σύνδρομο, ενδείκνυνται ισχυρά διουρητικά (φουροσεμίδη).
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ενεργά διουρητικά, προστίθενται καλιοσυντηρητικά διουρητικά για την πρόληψη της υποκαλιαιμίας.
Για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης χρησιμοποιούνται διουρητικά μέσης ισχύος και διάρκειας δράσης (υποθειαζίδη, ινδαπαμίδη).
Κριτήρια αποτελεσματικότητας και ασφάλειας
χρήση διουρητικών
Κλινικά: μέτρηση ημερήσιας διούρησης, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, μέτρηση σωματικού βάρους, εξάλειψη οιδήματος, με ανασαρκά και ασκίτη, μέτρηση περιφέρειας ποδιών και κοιλιάς.
Εργαστηριακές και ενόργανες μέθοδοι: προσδιορισμός των τιμών των ιόντων καλίου, νατρίου, μαγνησίου, χλωρίου και ασβεστίου στο πλάσμα του αίματος. προσδιορισμός των παραμέτρων της οξεοβασικής κατάστασης, αιματοκρίτης. ΗΚΓ (το αρνητικό κύμα «Τ» μπορεί να υποδηλώνει ανεπάρκεια καλίου).
Η νοσοκόμα πρέπει:
Διδάξτε στον ασθενή πώς να παίρνει σωστά διουρητικά σε δόσεις που συνταγογραφούνται αυστηρά από το γιατρό.
Εξηγήστε στον ασθενή τον σκοπό και την ουσία της λήψης συμπληρωμάτων καλίου, εάν συνταγογραφούνται από γιατρό. Εκπαιδεύστε τον ασθενή και τους συγγενείς σε μια διατροφή πλούσια σε κάλιο.
Καθημερινά μετρήστε καθημερινά τη διούρηση, την αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό, ζυγίστε τον ασθενή. Κατά τη μετάβαση στη θεραπεία συντήρησης, η ζύγιση πραγματοποιείται μία φορά την εβδομάδα. Καταχωρίστε δείκτες στο ιατρικό ιστορικό.
Να παραπέμψει έγκαιρα τον ασθενή στις εξετάσεις που έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός.
Διδάξτε τον ασθενή και τους συγγενείς να μετρούν την ισορροπία του νερού, την αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό στο σπίτι.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15. ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ (ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ)
Με ευρεία έννοια, τα διουρητικά ονομάζονται φάρμακα που αυξάνουν το σχηματισμό ούρων, ωστόσο, σημαντική διουρητική δράση σημειώνεται μόνο με μείωση της επαναρρόφησης νατρίου. Τα διουρητικά προκαλούν νατριούρηση επηρεάζοντας τα κύτταρα του νεφρώνα ή αλλάζοντας τη σύνθεση των πρωτογενών ούρων.
Η ιστορία της θεραπείας του οιδηματώδους συνδρόμου ξεκίνησε με παρασκευάσματα δακτυλίτιδας, που περιγράφονται από τον T. Withering το 1785. Η αύξηση της διούρησης υπό την επίδραση παρασκευασμάτων υδραργύρου χρησίμευσε ως το σκεπτικό για τη χρήση του τον 19ο αιώνα. καλομέλα ως διουρητικό. Στις αρχές του ΧΧ αιώνα. προκειμένου να αυξηθεί η διούρηση, άρχισαν να χρησιμοποιούνται παράγωγα ξανθίνης (θεοφυλλίνη, καφεΐνη) και ουρία. Η ανακάλυψη της πρώτης ομάδας αντιβακτηριακών φαρμάκων (σουλφοναμίδες) ήταν η αρχή της ανάπτυξης σχεδόν όλων των σύγχρονων διουρητικών φαρμάκων. Κατά τη χρήση σουλφοναμιδίων, παρατηρήθηκε ανάπτυξη οξέωσης. Χάρη στη μελέτη αυτού του αποτελέσματος, ήταν δυνατό να δημιουργηθεί σκόπιμα το πρώτο διουρητικό - ακεταζολαμίδη. Με χημική τροποποίηση του βενζυλοσουλφανιλαμιδίου, ελήφθησαν πρώτα θειαζιδικά και στη συνέχεια διουρητικά βρόχου. Στη δεκαετία του 60-70 του περασμένου αιώνα δημιουργήθηκαν άμεσοι και έμμεσοι ανταγωνιστές αλδοστερόνης.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις διουρητικών: σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης, ανάλογα με την ταχύτητα έναρξης και τη διάρκεια της διουρητικής δράσης, ανάλογα με τη σοβαρότητα της επίδρασης στην απέκκριση νερού και αλάτων, ανάλογα με την επίδραση στην οξεοβασική κατάσταση. Πρακτικά σημαντική είναι η ταξινόμηση με βάση τον μηχανισμό δράσης των φαρμάκων.
αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης.
Οσμωτικά διουρητικά.
Αναστολείς της μεταφοράς ιόντων νατρίου, καλίου και χλωρίου (διουρητικά βρόχου).
Αναστολείς της μεταφοράς ιόντων νατρίου και χλωρίου (θειαζιδικά και θειαζιδοειδή διουρητικά).
Ανταγωνιστές υποδοχέων ορυκοκορτικοειδών.
Αναστολείς των νεφρικών επιθηλιακών διαύλων νατρίου (έμμεσοι ανταγωνιστές αλδοστερόνης, καλιοσυντηρητικά διουρητικά).
Ο εντοπισμός της δράσης των διουρητικών φαίνεται στο Σχ. 15-1.
Ρύζι. 15-1.Εντοπισμός δράσης διουρητικών. 1 - αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, 2 - οσμωτικά διουρητικά, 3 - αναστολείς μεταφοράς Na + -K + -2Cl (διουρητικά βρόχου), 4 - αναστολείς της μεταφοράς Na + -Cl (θειαζίδες και διουρητικά παρόμοια με θειαζίδια), 5 - καλιοσυντηρητικά διουρητικά. Η επαναρρόφηση του νατρίου μειώνεται καθώς το διήθημα διέρχεται από τον νεφρώνα. Η ισχυρότερη νατριούρηση επιτυγχάνεται με εγγύς αποκλεισμό της επαναρρόφησης νατρίου, αλλά αυτό οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της επαναρρόφησης στις απομακρυσμένες περιοχές.
Τα δεδομένα για την επίδραση των διουρητικών στη νεφρική αιμοδυναμική και την απέκκριση των κύριων ιόντων δίνονται στον Πίνακα. 15-1.
Αυτή η ομάδα διουρητικών περιλαμβάνει την ακεταζολαμίδη, η οποία αναστέλλει την καρβονική ανυδράση στον αυλό του νεφρώνα και στο κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών κυττάρων του εγγύς σωληνίσκου. Σε αυτό το τμήμα του νεφρώνα, η επαναρρόφηση νατρίου συμβαίνει με δύο τρόπους: παθητική επαναρρόφηση ιόντων από τα επιθηλιακά κύτταρα και ενεργή ανταλλαγή για ιόντα υδρογόνου (ο τελευταίος σχετίζεται με την ανταλλαγή διττανθρακικών). Τα διττανθρακικά που υπάρχουν στα πρωτογενή ούρα, στον αυλό του νεφρώνα, μαζί με ιόντα υδρογόνου, σχηματίζουν ανθρακικό οξύ, το οποίο, υπό την επίδραση της ανθρακικής ανυδράσης, αποσυντίθεται σε νερό και διοξείδιο του άνθρακα.
15.1. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΝΘΡΑΒΑΝΥΔΡΑΣΗΣ
Πίνακας 15-1. Επίδραση διουρητικών στη νεφρική αιμοδυναμική και απέκκριση των κύριων ιόντων
κρύο αέριο. Το διοξείδιο του άνθρακα διεισδύει στα επιθηλιακά κύτταρα, όπου, υπό τη δράση της ανθρακικής ανυδράσης, εμφανίζεται μια αντίστροφη αντίδραση. Σε αυτή την περίπτωση, τα διττανθρακικά εκκρίνονται στο αίμα και τα ιόντα υδρογόνου μεταφέρονται ενεργά στον αυλό του νεφρώνα σε αντάλλαγμα για ιόντα νατρίου. Λόγω της αύξησης της περιεκτικότητας σε νάτριο, αυξάνεται η ωσμωτική πίεση στο κύτταρο, με αποτέλεσμα να επαναρροφάται το νερό. Από το εγγύς τμήμα του νεφρώνα, μόνο το 25-30% του πρωτογενούς διηθήματος ούρων εισέρχεται στον βρόχο του Henle.
Ως αποτέλεσμα της δράσης της ακεταζολαμίδης, αυξάνεται η απέκκριση διττανθρακικών και νατρίου, καθώς και το pH των ούρων (έως 8). Λόγω της μείωσης του σχηματισμού ιόντων υδρογόνου, η δραστηριότητα μεταφοράς ιόντων νατρίου σε αντάλλαγμα για ιόντα υδρογόνου μειώνεται, έτσι μειώνεται η επαναρρόφηση νατρίου, μειώνεται η οσμωτική βαθμίδα και μειώνεται η διάχυση του νερού και των ιόντων χλωρίου. Με την αύξηση των συγκεντρώσεων νατρίου και χλωρίου στο διήθημα, αυξάνεται η απομακρυσμένη επαναρρόφηση αυτών των ιόντων. Ταυτόχρονα, η αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου στο άπω σωληνάριο οδηγεί σε αύξηση της ηλεκτροχημικής βαθμίδας της κυτταρικής μεμβράνης, η οποία συμβάλλει στην ενεργό απέκκριση του καλίου. Πρέπει να σημειωθεί ότι ως αποτέλεσμα της χρήσης διουρητικών αυτής της ομάδας, η επαναρρόφηση διττανθρακικών σταματά σχεδόν εντελώς, αλλά λόγω μηχανισμών ανεξάρτητων από την ανθρακική ανυδράση, περίπου το 60-70% των διττανθρακικών ιόντων απορροφάται από το διήθημα στις απομακρυσμένες τομές. Η απέκκριση νατρίου αυξάνεται μόνο κατά 5%, το μαγνήσιο και το ασβέστιο - δεν αλλάζουν, και τα φωσφορικά - αυξάνονται λόγω άγνωστων μηχανισμών.
Η ακεταζολαμίδη αναστέλλει το σχηματισμό ενδοφθάλμιου και εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Το φάρμακο έχει επίσης αντισπασμωδική δράση (ο μηχανισμός δράσης δεν προσδιορίζεται).
Φαρμακοκινητική
Η φαρμακοκινητική της ακεταζολαμίδης παρουσιάζεται στον πίνακα. 15-2.
Ως διουρητικό, η ακεταζολαμίδη δεν χρησιμοποιείται για μονοθεραπεία. Σε καρδιακή ανεπάρκεια, το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με διουρητικά βρόχου για την αύξηση της παραγωγής ούρων (μέθοδος διαδοχικού αποκλεισμού των νεφρώνων) ή για τη διόρθωση της μεταβολικής υποχλωραιμικής αλκάλωσης. Στην οφθαλμολογία, η ακεταζολαμίδη συνταγογραφείται για το γλαύκωμα. Ως επικουρικό, το φάρμακο χρησιμοποιείται για την επιληψία. Το φάρμακο είναι επίσης αποτελεσματικό για την πρόληψη της οξείας ασθένειας του υψομέτρου, καθώς η οξέωση που αναπτύσσεται κατά τη λήψη ακεταζολαμίδης βοηθά στην αποκατάσταση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στην υποξία.
Το δοσολογικό σχήμα της ακεταζολαμίδης παρουσιάζεται στον πίνακα. 15-3.
Πίνακας 15-2.Κύριες φαρμακοκινητικές παράμετροι διουρητικών φαρμάκων
Πίνακας 15-3.Δόσεις και χρόνος δράσης των διουρητικών φαρμάκων
* Μειωμένη ενδοφθάλμια και ενδοκρανιακή πίεση.
** Διουρητική δράση.
*** Μειωμένη ενδοφθάλμια πίεση.
Οι παρενέργειες αυτής της ομάδας διουρητικών περιλαμβάνουν παραισθησία προσώπου, ζάλη, δυσπεψία, υποκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, φαρμακευτικό πυρετό, δερματικό εξάνθημα, καταστολή του μυελού των οστών, νεφρικό κολικό με σχηματισμό λίθων (σπάνια). Με την κίρρωση του ήπατος, λόγω μείωσης της απέκκρισης ιόντων αμμωνίου, μπορεί να αναπτυχθεί εγκεφαλοπάθεια. Στο αλκαλικό περιβάλλον των ούρων, σημειώνεται καθίζηση αλάτων φωσφορικού ασβεστίου με σχηματισμό λίθων. Σε σοβαρές μορφές χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, λόγω της πιθανότητας αύξησης της οξέωσης, το φάρμακο αντενδείκνυται.
15.2. ΟΣΜΩΤΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ
Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Ο μηχανισμός δράσης της μαννιτόλης και της ουρίας είναι η αύξηση της οσμωτικής αρτηριακής πίεσης, η αύξηση της νεφρικής ροής του αίματος και της ωσμωτικότητας του διηθήματος, η μείωση της επαναρρόφησης νερού και ιόντων νατρίου στο εγγύς σωληνάριο, στο κατερχόμενο τμήμα του βρόχου του Henle και στους αγωγούς συλλογής.
Φαρμακοκινητική
Η φαρμακοκινητική των φαρμάκων αυτής της ομάδας διουρητικών παρουσιάζεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-2). Τα φάρμακα δεν απορροφώνται από το γαστρεντερικό σωλήνα, επομένως συνταγογραφούνται μόνο ενδοφλεβίως.
Ενδείξεις χρήσης και δοσολογικό σχήμα
Τα οσμωτικά διουρητικά στη νευρολογία και τη νευροχειρουργική χρησιμοποιούνται για τη μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος, στην οφθαλμολογία - σε μια οξεία επίθεση γλαυκώματος. Αυτή η ομάδα διουρητικών μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία φορά σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω οξείας σωληναριακής νέκρωσης για τη μεταφορά της ολιγουρικής φάσης στη μη ολιγουρική. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, τα διουρητικά δεν πρέπει να επαναχορηγηθούν. Το δοσολογικό σχήμα των φαρμάκων δίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-3).
Παρενέργειες και αντενδείξεις
Με το διορισμό της ουρίας, είναι δυνατή η ανάπτυξη φλεβίτιδας. Στην καρδιακή ανεπάρκεια, λόγω της αρχικής αύξησης του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, είναι δυνατή η αύξηση της πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας με αυξημένη στασιμότητα στην πνευμονική κυκλοφορία (μέχρι την ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος).
15.3. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΝΑΤΡΙΟΥ, ΚΑΛΙΟΥ ΚΑΙ ΧΛΩΡΙΟΥ (ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ LOOP)
Αυτή η ομάδα διουρητικών περιλαμβάνει φουροσεμίδη, τορασεμίδη και αιθακρυνικό οξύ, τα οποία δρουν στο ανιόν τμήμα του βρόχου του Henle.
Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Η παθητική διάχυση νερού στο κατερχόμενο τμήμα του βρόχου του Henle είναι δυνατή μόνο εάν υπάρχει μια οσμωτική κλίση μεταξύ του διάμεσου ιστού των νεφρών και των πρωτογενών ούρων. Αυτή η κλίση εμφανίζεται λόγω της επαναρρόφησης νατρίου από το παχύ τμήμα του ανιόντος βρόχου του Henle στον διάμεσο ιστό. Η πίεση του νερού που εισέρχεται στο ανοδικό τμήμα του βρόχου υπερβαίνει την πίεση στο διάμεσο· επομένως, στο λεπτό τμήμα, το νάτριο διαχέεται παθητικά κατά μήκος της κλίσης στον διάμεσο ιστό. Στο παχύ τμήμα, αρχίζει η ενεργή επαναρρόφηση του χλωρίου (μαζί με το νάτριο και το κάλιο). Τα τοιχώματα του ανερχόμενου τμήματος του βρόχου του Henle είναι αδιαπέραστα από το νερό. Το μεγαλύτερο μέρος του καλίου που επαναρροφάται μαζί με το νάτριο και το χλωρίδιο επιστρέφει πίσω στον αυλό του νεφρώνα. Μετά τη διέλευση του βρόχου του Henle, ο όγκος των πρωτογενών ούρων μειώνεται κατά 5-10%, και το υγρό γίνεται υποωσμωτικό σε σχέση με το πλάσμα του αίματος.
Τα διουρητικά βρόχου αναστέλλουν την επαναρρόφηση χλωρίου (εξ ου και νατρίου και καλίου) στο παχύ τμήμα του ανιόντος βρόχου του Henle (βλ. Πίνακα 15-1). Ως αποτέλεσμα, η ωσμωτικότητα του διάμεσου ιστού μειώνεται και η διάχυση του νερού από το κατερχόμενο τμήμα του βρόχου του Henle μειώνεται. Αυτή η ομάδα διουρητικών προκαλεί ισχυρή νατριούρηση (έως 25% φιλτραρισμένο νάτριο).
Λόγω της αυξημένης ποσότητας ιόντων νατρίου που εισέρχονται στον περιφερικό νεφρώνα, αυξάνεται η απέκκριση ιόντων καλίου και υδρογόνου. Προς το παρόν, δεν υπάρχει σαφής εξήγηση για ορισμένες από τις αυξημένες απώλειες μαγνησίου και ασβεστίου στα ούρα υπό την επίδραση της φουροσεμίδης.
Η φουροσεμίδη αναστέλλει ελαφρώς την καρβονική ανυδράση, η οποία σχετίζεται με την παρουσία μιας ομάδας σουλφανιλαμίδης στο μόριο του φαρμάκου. Αυτό το αποτέλεσμα σημειώνεται όταν συνταγογραφούνται φάρμακα μόνο σε μεγάλες δόσεις και εκδηλώνεται με αύξηση της απέκκρισης διττανθρακικών. Ωστόσο, κλινικά σημαντικές αλλαγές στο CBS στο αίμα αναπτύσσονται λόγω αυξημένης απέκκρισης ιόντων υδρογόνου (εμφανίζεται μεταβολική αλκάλωση).
Με το διορισμό διουρητικών αυτής της ομάδας, παρατηρείται βελτίωση της νεφρικής αιμάτωσης και ανακατανομή της νεφρικής ροής αίματος. Αυτή η επίδραση εξηγείται από την ενεργοποίηση του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης και, πιθανώς, από την αύξηση της σύνθεσης των προσταγλανδινών, η οποία επιβεβαιώνεται έμμεσα από τη μείωση της διουρητικής δράσης με
η συνδυασμένη χρήση φουροσεμίδης και ΜΣΑΦ που αναστέλλουν τη σύνθεση προσταγλανδινών. Οι αναστολείς μεταφοράς νατρίου, καλίου και χλωρίου είναι αποτελεσματικοί σε ρυθμούς σπειραματικής διήθησης μικρότερες από 20 ml/min.
Με παρατεταμένη χρήση διουρητικών βρόχου, η συγκέντρωση του ουρικού οξέος στο πλάσμα του αίματος αυξάνεται.
Η φουροσεμίδη μειώνει άμεσα τον τόνο των φλεβών, κάτι που παρατηρείται ιδιαίτερα όταν χορηγείται ενδοφλεβίως. Το φλεβοδιασταλτικό αποτέλεσμα εμφανίζεται πριν αναπτυχθεί το διουρητικό αποτέλεσμα, το οποίο σχετίζεται με τη διέγερση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, με αποτέλεσμα την αύξηση της παραγωγής του κολπικού νατριουρητικού παράγοντα (πεπτίδιο με αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες).
Η φουροσεμίδη έχει μικρή επίδραση στο pH των ούρων. Το φάρμακο είναι αποτελεσματικό στην οξέωση και την αλκάλωση των πρωτογενών ούρων και η διουρητική του δράση δεν εξαρτάται από το CBS στο αίμα.
Φαρμακοκινητική
Η φαρμακοκινητική των διουρητικών βρόχου φαίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-2). Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών των φαρμάκων. Πιστεύεται ότι τα διουρητικά πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι. Ωστόσο, μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι όταν τρώμε, η απορρόφηση του φαρμάκου επιβραδύνεται, αλλά δεν μειώνεται, επομένως η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου δεν αλλάζει. Η διουρητική δράση, ωστόσο, θα αναπτυχθεί ταχύτερα και θα είναι πιο έντονη όταν λαμβάνετε διουρητικά με άδειο στομάχι, καθώς περισσότερο από το φάρμακο θα φτάσει στον νεφρώνα ανά μονάδα χρόνου, αλλά η συνολική ποσότητα των ούρων που απεκκρίνονται θα είναι η ίδια. Όσον αφορά τη φουροσεμίδη, ως το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην απορρόφηση (και, ως εκ τούτου, στη διουρητική δράση) των γενόσημων μορφών φαρμάκων. Εξαιτίας αυτής της περίστασης, μπορεί να είναι λάθος να συμπεράνουμε ότι ο ασθενής έχει ανθεκτικότητα στο φάρμακο που λαμβάνεται από το στόμα. Εν τω μεταξύ, κατά τη μετάβαση σε άλλη μάρκα φουροσεμίδης (ή αιθακρυνικό οξύ), παρατηρείται συχνά το επιθυμητό αποτέλεσμα.
Δεδομένου ότι τα φάρμακα έχουν σύντομο χρόνο ημιζωής, ενδείκνυται η κλασματική πρόσληψη της ημερήσιας δόσης, ωστόσο, η βραδινή λήψη διουρητικών στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι δυνατή, επομένως, αυτή η ομάδα φαρμάκων συνταγογραφείται μία φορά. Μερικές φορές σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια με αυξημένα συμπτώματα της νόσου τη νύχτα, οι ασθενείς λαμβάνουν το 35% της ημερήσιας δόσης του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της ημέρας.
Τα διουρητικά βρόχου συνδέονται σε μεγάλο βαθμό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και δεν περνούν στα πρωτογενή ούρα μέσω του σπειραματικού φίλτρου, επομένως αυτά τα φάρμακα φτάνουν στο σημείο δράσης μέσω του σεξ.
εισχωρεί στον αυλό του νεφρώνα στο εγγύς σωληνάριο. Στη νεφρική ανεπάρκεια, λόγω της συσσώρευσης οργανικών οξέων, τα οποία εκκρίνουν τα ίδια συστήματα μεταφοράς με τα διουρητικά βρόχου, η διουρητική δράση των τελευταίων μειώνεται.
Ενδείξεις χρήσης και δοσολογικό σχήμα
Ενδείξεις για τη χρήση αυτής της ομάδας διουρητικών είναι αρτηριακή υπέρταση, υπερτασική κρίση, οξεία (πνευμονικό οίδημα και καρδιογενές σοκ) και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, οιδηματώδες σύνδρομο σε κίρρωση ήπατος, υπερασβεστιαιμία, υπερκαλιαιμία, οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, εξαναγκασμένη διούρηση σε περίπτωση μέθης. Το δοσολογικό σχήμα για τα διουρητικά βρόχου φαίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-3).
Παρενέργειες
Οι παρενέργειες των διουρητικών βρόχου περιλαμβάνουν υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμική αλκάλωση, υπερουριχαιμία, δυσπεψία, δερματικό εξάνθημα, οξεία υποογκαιμία (με ενδοφλέβια χορήγηση), ωτοτοξικότητα (με ενδοφλέβια χορήγηση ή υψηλές δόσεις). Μη ειδικές ανεπιθύμητες ενέργειες (δερματικό εξάνθημα, κνησμός, διάρροια) είναι σπάνιες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες δεν εξαρτώνται από τη δόση του φαρμάκου, αλλά από το μέγεθος και την ταχύτητα της διουρητικής δράσης.
Όταν συνταγογραφούνται διουρητικά βρόχου, είναι πιθανές ανεπιθύμητες αλλαγές στην ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στη θεραπεία καταστάσεων που συνοδεύονται από στασιμότητα στην πνευμονική ή/και συστηματική κυκλοφορία, η γένεση της οποίας δεν είναι απολύτως σαφής λόγω της πολυπλοκότητας της διαφορικής διάγνωσης ή του επείγοντος της κατάστασης. Για παράδειγμα, η χορήγηση διουρητικού σε σοβαρή δύσπνοια λόγω μη διαγνωσμένης εξιδρωματικής ή συσταλτικής περικαρδίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή υπόταση. Στην αρχή της θεραπείας με διουρητικά, θα πρέπει να αξιολογούνται οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της θεραπείας.
Συσσώρευση υγρού στις υπεζωκοτικές ή περικαρδιακές κοιλότητες.
Τοπικά αίτια συμπτωμάτων στασιμότητας (θρομβοφλεβίτιδα με πρήξιμο των ποδιών).
Αντενδείξεις
Αντενδείξεις για το διορισμό διουρητικών βρόχου είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις στις σουλφοναμίδες (για τη φουροσεμίδη),
riya σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια απουσία επίδρασης στη δοκιμαστική δόση του φαρμάκου και υπονατριαιμία. Η συγκέντρωση νατρίου στο πλάσμα του αίματος δεν μπορεί να κριθεί από την περιεκτικότητα δεδομένο στοιχείοστον οργανισμό. Για παράδειγμα, στην υπερογκαιμία (καρδιακή ανεπάρκεια που περιλαμβάνει και τις δύο κυκλοφορίες, ανασαρκά στην κίρρωση του ήπατος), είναι δυνατή η αραιωτική υπονατριαιμία, η οποία δεν θεωρείται αντένδειξη για τη χορήγηση διουρητικών βρόχου. Η υπονατριαιμία, που αναπτύσσεται υπό την επίδραση διουρητικών, συνήθως συνοδεύεται από υποχλωραιμική αλκάλωση και υποκαλιαιμία.
15.4. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΙ ΚΑΛΙΟΥ (ΘΙΑΖΙΔΙΚΕΣ ΚΑΙ ΤΙΑΖΙΔΙΚΕΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ)
Αυτή η ομάδα φαρμάκων περιλαμβάνει υδροχλωροθειαζίδη, χλωροθαλιδόνη και ινδαπαμίδη.
Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Ο γενικός μηχανισμός δράσης των φαρμάκων αυτής της ομάδας είναι ο αποκλεισμός της επαναρρόφησης νατρίου και χλωρίου στα περιφερικά σωληνάρια του νεφρώνα, όπου το νάτριο και το χλώριο επαναρροφούνται ενεργά και τα ιόντα καλίου και υδρογόνου εκκρίνονται στον αυλό του νεφρώνα κατά μήκος μιας ηλεκτροχημικής βαθμίδας. Η ωσμωτικότητα του διηθήματος μειώνεται. Σε αυτό το τμήμα του νεφρώνα, το ασβέστιο ανταλλάσσεται ενεργά.
Τα θειαζιδικά και τα παρόμοια με θειαζιδικά διουρητικά χωρίζονται ανάλογα με τη χημική δομή του μορίου, η οποία βασίζεται στην ομάδα σουλφανιλαμίδης και στον δακτύλιο βενζοθειαδιαζίνης. Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι ανάλογα της βενζοθειαδιαζίνης και τα θειαζιδικά διουρητικά είναι διάφορες ετεροκυκλικές παραλλαγές του δακτυλίου της βενζοθειαδιαζίνης. Τα θειαζιδικά διουρητικά προκαλούν μέτρια νατριούρηση, καθώς το μεγαλύτερο μέρος του νατρίου (έως 90%) επαναρροφάται στον εγγύς νεφρώνα. Η αυξημένη περιεκτικότητα σε ιόντα νατρίου στο διήθημα οδηγεί σε αντισταθμιστική αύξηση της επαναρρόφησης στους αγωγούς συλλογής και σε αύξηση της έκκρισης καλίου στον αυλό του νεφρώνα. Μόνο τα θειαζιδικά (αλλά όχι τα θειαζιδικά) διουρητικά αναστέλλουν ασθενώς την ανθρακική ανυδράση, επομένως η χορήγησή τους αυξάνει την απέκκριση φωσφορικών και διττανθρακικών. Με τη χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών, η απέκκριση μαγνησίου αυξάνεται και η απέκκριση ασβεστίου μειώνεται λόγω της αύξησης της επαναρρόφησης των τελευταίων. Με παρατεταμένη χρήση φαρμάκων, η συγκέντρωση του ουρικού οξέος στο πλάσμα του αίματος αυξάνεται λόγω της μείωσης της έκκρισής του. Η διουρητική δράση των φαρμάκων αυτής της ομάδας μειώνεται με την πτώση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και σταματά όταν
η τιμή αυτού του δείκτη είναι μικρότερη από 20 ml / λεπτό. Η απέκκριση των θειαζιδικών διουρητικών από τα νεφρά και, κατά συνέπεια, η αποτελεσματικότητά τους, μειώνεται με μια αλκαλική αντίδραση ούρων.
Οι εξωνεφρικές επιδράσεις των θειαζιδικών διουρητικών περιλαμβάνουν μια χαλαρωτική επίδραση στις μυϊκές ίνες των αγγείων με αντίσταση και την υπεργλυκαιμία. Οι λόγοι για αυτές τις αλλαγές δεν είναι ξεκάθαροι, αλλά προτείνεται ότι τα φάρμακα ενεργοποιούν τους διαύλους καλίου, με αποτέλεσμα την υπερπόλωση του κυττάρου. Στις μυϊκές ίνες των αρτηριδίων κατά την υπερπόλωση μειώνεται η είσοδος ασβεστίου στο κύτταρο και κατά συνέπεια αναπτύσσεται μυϊκή χαλάρωση και στα β-κύτταρα του παγκρέατος μειώνεται η έκκριση ινσουλίνης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η «διαβητογόνος» δράση των θειαζιδικών διουρητικών οφείλεται στην υποκαλιαιμία. Τα θειαζιδικά διουρητικά προκαλούν επίσης υπερχοληστερολαιμία και υπερτριγλυκεριδαιμία.
Φαρμακοκινητική
Η φαρμακοκινητική των φαρμάκων αυτής της ομάδας φαρμάκων δίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-2). Όπως τα διουρητικά βρόχου, οι θειαζίδες εκκρίνονται στον αυλό του νεφρώνα στο εγγύς σωληνάριο. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας έχουν διαφορές στον χρόνο ημιζωής.
Ενδείξεις χρήσης και δοσολογικό σχήμα
Οι ενδείξεις για τη χρήση θειαζιδικών διουρητικών περιλαμβάνουν αρτηριακή υπέρταση, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρολιθίαση ασβεστίου, άποιο διαβήτη. Το δοσολογικό σχήμα για αυτή την ομάδα φαρμάκων υποδεικνύεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-3).
Παρενέργειες
Κατά τη λήψη θειαζιδικών διουρητικών, μπορεί να εμφανιστούν οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες: υποκαλιαιμία, υπερουριχαιμία, δυσπεψία, διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, δερματικό εξάνθημα, φωτοευαισθησία, παραισθησία, αυξημένη αδυναμία και κόπωση, θρομβοπενική πορφύρα, ίκτερος, παγκρεατίτιδα, νεκρωτική αγγειίτιδα (σπάνια). Όπως και με τα διουρητικά βρόχου, οι ανισορροπίες υγρών και ηλεκτρολυτών θεωρούνται οι πιο σοβαρές παρενέργειες.
Αντενδείξεις
Η ομάδα αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου περιλαμβάνει ασθενείς που λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα των κατηγοριών I και III, καθώς και καρδιακές γλυκοσίδες, καθώς η πιθανή υποκαλιαιμία μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών.
15.5. ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΟΡΥΚΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ (ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ, ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΚΑΛΙΟ)
Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των ορυκτών κορτικοειδών περιλαμβάνουν τη σπιρονολακτόνη και το κανρενοϊκό κάλιο*. Η επλερενόνη βρίσκεται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές.
Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Χαρακτηριστικό των αγωγών συλλογής, όπου δρουν τα φάρμακα αυτής της ομάδας, είναι η χωριστή μεταφορά νερού και ιόντων. Η επαναρρόφηση του νερού σε αυτό το τμήμα του νεφρώνα είναι υπό τον έλεγχο της αντιδιουρητικής ορμόνης και των ιόντων νατρίου - αλδοστερόνης. Το νάτριο που εισέρχεται στο κύτταρο μέσω ειδικών καναλιών προκαλεί αποπόλωση της μεμβράνης, η οποία συνοδεύεται από την εμφάνιση ηλεκτροχημικής βαθμίδας και τα ιόντα καλίου και υδρογόνου εξέρχονται παθητικά από το κύτταρο στον αυλό του αγωγού συλλογής. Βασικά, η απώλεια καλίου στα ούρα (40-80 meq / ημέρα) οφείλεται ακριβώς στη διαδικασία έκκρισης αυτού του ιόντος στους αγωγούς συλλογής. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα ιόντα καλίου δεν επαναρροφούνται σε αυτό το τμήμα του νεφρώνα, η πηγή του ενδοκυτταρικού καλίου είναι η K+, Na+-εξαρτώμενη ΑΤΡάση, η οποία ανταλλάσσει το νάτριο των κυττάρων με κάλιο από τον διάμεσο ιστό. Τα ιόντα χλωρίου διεισδύουν στα επιθηλιακά κύτταρα και στη συνέχεια στο αίμα παθητικά. Σε αυτό το τμήμα του νεφρώνα, η κύρια συγκέντρωση ούρων συμβαίνει λόγω της παθητικής επαναρρόφησης του νερού.
Στα επιθηλιακά κύτταρα του νεφρώνα, η αλδοστερόνη συνδέεται με τους υποδοχείς των μεταλλοκορτικοειδών. Το σύμπλοκο που προκύπτει αλληλεπιδρά με το DNA, αυξάνοντας έτσι τη σύνθεση πρωτεϊνών που διεγείρονται από την αλδοστερόνη. Αυτές οι πρωτεΐνες ενεργοποιούν κανάλια νατρίου και προάγουν το σχηματισμό νέων καναλιών, έτσι το νάτριο αρχίζει να επαναρροφάται ενεργά, το εξωτερικό φορτίο της μεμβράνης μειώνεται, η ηλεκτροχημική διαμεμβρανική βαθμίδα αυξάνεται και ιόντα καλίου και υδρογόνου εκκρίνονται στον αυλό του νεφρώνα. Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης συνδέονται με τους υποδοχείς αλδοστερόνης και διαταράσσουν περαιτέρω βήματα στην αλυσίδα που περιγράφεται παραπάνω.
Υπό την επίδραση των ανταγωνιστών της αλδοστερόνης, η έκκριση καλίου, μαγνησίου και ασβεστίου πέφτει. Η σοβαρότητα αυτής της επίδρασης εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε αλδοστερόνη.
Οι εξωνεφρικές επιδράσεις της σπιρονολακτόνης περιλαμβάνουν την καταστολή της διεγειρόμενης από την αλδοστερόνη ίνωσης στο μυοκάρδιο.
Φαρμακοκινητική
Η φαρμακοκινητική των ανταγωνιστών υποδοχέα ορυκτοκορτικοειδών παρατίθεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-2). Η δράση της σπιρονολακτόνης και του κανρενοϊκού καλίου οφείλεται σε έναν ενεργό μεταβολίτη, την κανρενόνη. Το κανρεονικό κάλιο χορηγείται μόνο ενδοφλεβίως, ενώ η σπιρονολακτόνη από το στόμα. Η τελευταία μεταβολίζεται σχεδόν πλήρως κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ σε κανρενόνη, η οποία, στην πραγματικότητα, είναι υπεύθυνη για την αντιμεταλλοκορτικοειδή δράση της σπιρονολακτόνης. Το υπόλοιπο του φαρμάκου υφίσταται εντεροηπατική κυκλοφορία.
Ενδείξεις χρήσης και δοσολογικό σχήμα
Η σπιρονολακτόνη, που προτείνεται ως διουρητικό φάρμακο που δεν προκαλεί υποκαλιαιμία για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και της καρδιακής ανεπάρκειας, δεν έχει αντικαταστήσει τα θειαζιδικά και τα διουρητικά βρόχου λόγω ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, το φάρμακο συνταγογραφήθηκε ευρέως για καρδιακή ανεπάρκεια για την πρόληψη της υποκαλιαιμίας, ωστόσο, μετά την ευρεία εισαγωγή αναστολέων ΜΕΑ στην κλινική πράξη, οι οποίοι συμβάλλουν επίσης στη διατήρηση του καλίου στο σώμα, η χρήση της σπιρονολακτόνης ήταν περιορισμένη. Το φάρμακο συνταγογραφήθηκε ευρέως και πάλι στα τέλη της δεκαετίας του '90 του περασμένου αιώνα, όταν αποδείχθηκε ότι η σπιρονολακτόνη σε μικρές δόσεις (12,5-50 mg / ημέρα) συμβάλλει στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Η σπιρονολακτόνη παραμένει το φάρμακο εκλογής για τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό και την ηπατική κίρρωση με οιδηματώδες ασκιτικό σύνδρομο.
Το δοσολογικό σχήμα του φαρμάκου δίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-3).
Παρενέργειες
Στο πλαίσιο της λήψης ανταγωνιστών υποδοχέων μεταλλοκορτικοειδών, είναι πιθανές οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες: υπερκαλιαιμία, γυναικομαστία, υπερτρίχωση, εμμηνορροϊκή δυσλειτουργία, ναυτία, έμετος, διάρροια, γαστρίτιδα, έλκος στομάχου.
Αντενδείξεις
Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων των ορυκτών κορτικοειδών αντενδείκνυνται στην υπερκαλιαιμία. Με νεφρική ανεπάρκεια και ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς ΜΕΑ, ο κίνδυνος υπερκαλιαιμίας αυξάνεται.
15.6. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ
ΚΑΝΑΛΙΑ (ΕΜΜΕΣΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ, ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΚΑΛΙΟ)
Αυτή η ομάδα διουρητικών φαρμάκων περιλαμβάνει την τριαμτερένη και την αμιλορίδη, τα οποία αποκλείουν τους διαύλους νατρίου στο περιφερικό τμήμα των άπω σωληναρίων και των αγωγών συλλογής.
Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις
Το τριαμτερένιο και η αμιλορίδη μπλοκάρουν τους διαύλους νατρίου, μειώνουν την επαναρρόφηση νατρίου, με αποτέλεσμα να μειώνεται η μεταφορά ιόντων καλίου και υδρογόνου στον αυλό του νεφρώνα. Τα φάρμακα βοηθούν στη μείωση της απέκκρισης μαγνησίου και ασβεστίου. Η σοβαρότητα της καλιοσυντηρητικής δράσης της αμιλορίδης και της τριαμτερένης δεν εξαρτάται από τη συγκέντρωση της αλδοστερόνης στο πλάσμα του αίματος.
Φαρμακοκινητική
Η φαρμακοκινητική των νεφρικών επιθηλιακών αναστολέων διαύλων νατρίου φαίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-2). Σε αντίθεση με την αμιλορίδη, η τριαμτερένη μεταβολίζεται στο ήπαρ για να σχηματίσει τον ενεργό μεταβολίτη υδροξυτριαμτερένιο, ο οποίος απεκκρίνεται από τα νεφρά.
Ένδειξη χρήσης και δοσολογικό σχήμα
Ο κύριος στόχος της συνταγογράφησης τριαμτερένης και αμιλορίδης είναι η πρόληψη της υποκαλιαιμίας κατά τη χρήση διουρητικών βρόχου και θειαζιδίου. Για το λόγο αυτό, οι αναστολείς των νεφρικών επιθηλιακών διαύλων νατρίου δεν χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία. Έχει αναπτυχθεί ένας αριθμός συνδυασμένων παρασκευασμάτων, για παράδειγμα, φουροσεμίδη + σπιρονολακτόνη, υδροχλωροθειαζίδη + αμιλορίδη, υδροχλωροθειαζίδη + τριαμτερένιο.
Το δοσολογικό σχήμα για αυτήν την ομάδα διουρητικών δίνεται παραπάνω (βλ. Πίνακα 15-3).
Παρενέργειες
Διακρίνονται οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες των αναστολέων των νεφρικών επιθηλιακών διαύλων νατρίου: υπερκαλιαιμία, ναυτία, έμετος, πονοκέφαλος, μεγαλοβλαστική αναιμία (τριαμτερένιο), διάμεση νεφρίτιδα (τριαμτερένη).
Αντενδείξεις
Μια αντένδειξη για το διορισμό αυτής της ομάδας διουρητικών είναι η υπερκαλιαιμία. Με νεφρική ανεπάρκεια και ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς ΜΕΑ, ο κίνδυνος υπερκαλιαιμίας αυξάνεται.
15.7. ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ
Τα θειαζιδικά και τα θειαζιδικά διουρητικά είναι τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για την αρτηριακή υπέρταση, παρά τη λιγότερο έντονη νατριούρηση σε σύγκριση με τα διουρητικά βρόχου. Εν μέρει, αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η επαναρρόφηση νατρίου κατά τη χορήγηση θειαζιδικών και παρόμοιων με θειαζιδικών διουρητικών είναι μειωμένη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε σύγκριση με τα διουρητικά βρόχου. Δεν αποκλείεται άμεση αγγειοδιασταλτική δράση. Όλα τα θειαζιδικά διουρητικά είναι εξίσου αποτελεσματικά στη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης, επομένως δεν έχει νόημα η αλλαγή του φαρμάκου σε αυτήν την ομάδα. Η ινδαπαμίδη αυξάνει σε μικρότερο βαθμό τη συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων και της χοληστερόλης στο πλάσμα του αίματος. Τα διουρητικά βρόχου χρησιμοποιούνται συνήθως σε ταυτόχρονη καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια.
Στην καρδιακή ανεπάρκεια, η επιλογή του φαρμάκου και της δόσης εξαρτάται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της συμφόρησης. Στα αρχικά στάδια αρκεί η χρήση θειαζιδικών διουρητικών. Η διουρητική δράση αυξάνεται ανάλογα με την αύξηση της δόσης σε μικρό εύρος (για παράδειγμα, η υδροχλωροθειαζίδη χρησιμοποιείται σε δόσεις από 12,5 έως 100 mg / ημέρα), επομένως αυτά τα διουρητικά ονομάζονται διουρητικά με "χαμηλό ανώτατο όριο δράσης". Τα διουρητικά βρόχου προστίθενται όταν τα θειαζιδικά είναι αναποτελεσματικά. Σε περίπτωση σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, η θεραπεία ξεκινά αμέσως με φουροσεμίδη ή αιθακρυνικό οξύ. Τα διουρητικά φάρμακα είναι φάρμακα συμπτωματικής θεραπείας, επομένως το δοσολογικό τους σχήμα εξαρτάται από την κλινική εικόνα της νόσου (σημεία στασιμότητας στη μικρή ή/και μεγάλη κυκλοφορία) και μπορεί να είναι αρκετά ευέλικτο, για παράδειγμα, το φάρμακο μπορεί να συνταγογραφείται κάθε δεύτερη μέρα ή 2 φορές την εβδομάδα. Μερικές φορές ο ασθενής λαμβάνει καθημερινά ένα θειαζιδικό φάρμακο, στο οποίο προστίθεται τακτικά ένα διουρητικό βρόχου (για παράδειγμα, μία φορά την εβδομάδα). Τα διουρητικά βρόχου είναι αποτελεσματικά σε ένα ευρύ φάσμα δόσεων. Για παράδειγμα, η φουροσεμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση 20-1000 mg/ημέρα, γι' αυτό και τα διουρητικά βρόχου ονομάζονται διουρητικά «υψηλής οροφής».
Στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (πνευμονικό οίδημα), χορηγούνται μόνο διουρητικά βρόχου και μόνο ενδοφλέβια. Μια μείωση στη δύσπνοια σημειώνεται μετά από 10-15 λεπτά (φλεβοδιασταλτική δράση) και μια διουρητική δράση αναπτύσσεται μετά από 30-40 λεπτά. Η καθυστερημένη ανάπτυξη κλινικών επιδράσεων ή η εξέλιξη των συμπτωμάτων αποτελεί ένδειξη για επαναλαμβανόμενη χορήγηση φαρμάκων, συνήθως σε διπλή δόση.
Στη θεραπεία της αντιρρόπησης της καρδιακής ανεπάρκειας, υπάρχει ένα στάδιο ενεργητικής διουρητικής θεραπείας, που πραγματοποιείται για την απομάκρυνση της περίσσειας υγρών, και μια θεραπεία συντήρησης με διουρητικά, σκοπός της οποίας είναι η διατήρηση της επιτευχθείσας ισορροπίας νερού. Σε ασθενείς με δύσπνοια σε ηρεμία ή με ελάχιστη προσπάθεια, η ενεργός φάση, κατά κανόνα, αρχίζει με ενδοφλέβια χορήγηση διουρητικών βρόχου. Η δόση εξαρτάται από τρεις παράγοντες: προηγούμενη λήψη διουρητικών (φαρμακολογικό ιστορικό), την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και την τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Η συχνότητα χορήγησης των διουρητικών φαρμάκων προσδιορίζεται με βάση το μέγεθος της διούρησης και τη δυναμική της κλινικής κατάστασης του ασθενούς μετά την πρώτη δόση. Σε λιγότερο σοβαρές καταστάσεις, είναι δυνατή η αντιμετώπιση του ασθενούς με από του στόματος διουρητικά. Στο στάδιο της θεραπείας συντήρησης, η δόση των διουρητικών φαρμάκων μειώνεται και η επάρκεια της επιλεγμένης δόσης ελέγχεται με αλλαγές στο σωματικό βάρος.
Η σπιρονολακτόνη ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με σοβαρές μορφές καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς έχει θετική επίδραση στην πρόγνωση της νόσου εφ' όρου ζωής. Η σπιρονολακτόνη συνιστάται να συνταγογραφείται σε κατάσταση κυκλοφορικής αντιρρόπησης, ακόμη και απουσία έντονου οιδηματώδους συνδρόμου, καθώς με μειωμένη καρδιακή παροχή, ο ηπατικός μεταβολισμός υποφέρει και ο ρυθμός διάσπασης της αλδοστερόνης μειώνεται. Έτσι, ο υπεραλδοστερονισμός προκαλείται όχι μόνο από την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, αλλά και από διαταραχή του μεταβολισμού της αλδοστερόνης. Σε μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια, η σπειρονολακτόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση της υποκαλιαιμίας κατά τη λήψη θειαζιδικών και διουρητικών βρόχου όταν οι αναστολείς ΜΕΑ αντενδείκνυνται ή η δόση των τελευταίων είναι ανεπαρκής.
Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες στον σχηματισμό ασκίτη στην κίρρωση του ήπατος είναι η αυξημένη υδροστατική πίεση στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, η μείωση της ογκοτικής πίεσης στο πλάσμα, η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης λόγω μείωσης του BCC και ο μειωμένος μεταβολισμός της αλδοστερόνης στο ήπαρ. Η σπιρονολακτόνη σε αυτή τη νόσο θεωρείται το φάρμακο εκλογής. Το φάρμακο αρχίζει να δρα μετά από 3-5 ημέρες, επομένως η τιτλοποίηση της δόσης πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη αυτό το διάστημα. Τα διουρητικά βρόχου προστίθενται στη σπιρονολακτόνη όταν η τελευταία είναι αναποτελεσματική και η περιεκτικότητα σε λευκωματίνη στο πλάσμα αίματος έχει ομαλοποιηθεί. Όταν συνταγογραφείται φουροσεμίδη χωρίς σπειρονολακτόνη, παρατηρείται επαρκής διούρηση μόνο στο 50% των ασθενών.
15.8. ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
Αρτηριακή υπέρταση
Με μονοθεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης με θειαζιδικά διουρητικά, η υποτασική δράση αναπτύσσεται αργά, μερικές φορές μετά από 2-3 μήνες. Η τιτλοποίηση της δόσης του φαρμάκου θα πρέπει να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη αυτό το χαρακτηριστικό. Κατά την προσθήκη θειαζιδικών διουρητικών στην ήδη συνεχιζόμενη θεραπεία, είναι δυνατή μια υπερβολική υποτασική επίδραση ήδη από τις πρώτες ημέρες, επομένως, συνήθως αρχικά συνταγογραφούνται ελάχιστες δόσεις. Σε περίπτωση υπέρβασης της μέσης θεραπευτικής δόσης φαρμάκων, ο κίνδυνος ανάπτυξης των κύριων παρενεργειών των θειαζιδών (αυξημένες συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης στο αίμα, υποκαλιαιμία, υπερουριχαιμία) αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από την αναμενόμενη πρόσθετη υποτασική δράση. Η υποκαλιαιμία εμφανίζεται, σύμφωνα με διάφορες πηγές, στο 5-60% των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η περιεκτικότητα σε κάλιο μειώνεται κατά 0,1-0,6 mg/dL. Η υποκαλιαιμία είναι μια δοσοεξαρτώμενη ανεπιθύμητη ενέργεια που εμφανίζεται συνήθως κατά τον πρώτο μήνα της θεραπείας, ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί μείωση της συγκέντρωσης του καλίου στο αίμα ανά πάσα στιγμή, επομένως όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούν περιοδικά την περιεκτικότητα σε κάλιο στο αίμα (μία φορά κάθε 3-4 μήνες).
Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια
Ο στόχος της θεραπείας στο στάδιο της θεραπείας με ενεργό διουρητικό είναι η εξάλειψη της περίσσειας υγρών για την ανακούφιση της κατάστασης του ασθενούς και τη βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας. Μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς, πραγματοποιείται θεραπεία για τη διατήρηση της ευβολιμικής κατάστασης. Η ανακούφιση του οιδηματώδους συνδρόμου δεν θεωρείται κριτήριο για τη μετάβαση από τη μια φάση στην άλλη, αφού ο ασθενής διατηρεί το λεγόμενο «κρυφό» οίδημα, ο όγκος του οποίου κυμαίνεται από 2 έως 4 λίτρα. Η θεραπεία με διουρητικά συντήρησης πρέπει να ξεκινά μόνο αφού ο ασθενής φτάσει το σωματικό βάρος που ήταν πριν από την αντιρρόπηση της νόσου. Ένα άλλο σύνηθες λάθος είναι να θεωρείται η ενδοφλέβια διουρητική θεραπεία ως φάση ενεργού διούρησης και η μεταφορά του ασθενούς σε από του στόματος διουρητικά σε αυτή την περίπτωση θεωρείται η αρχή της θεραπείας συντήρησης.
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται από τη δυναμική των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια, συριγμό στους πνεύμονες, περιφερικό οίδημα, βαθμός διόγκωσης των αυχενικών φλεβών) και το σωματικό βάρος του ασθενούς. Σε αυτό το στάδιο, η ημερήσια απώλεια βάρους πρέπει να είναι 0,5-1,5 κιλά, καθώς ένα υψηλότερο ποσοστό είναι γεμάτο με την ανάπτυξη παρενεργειών. Η παρακολούθηση ούρων θεωρείται λιγότερο ακριβής μέθοδος αξιολόγησης της θεραπείας,
δεδομένου ότι στην περίπτωση αυτή δεν λαμβάνεται υπόψη ο σχηματισμός ενδογενούς νερού και μπορεί επίσης να είναι δύσκολος ο υπολογισμός του νερού που λαμβάνεται, συμπεριλαμβανομένου αυτού που λαμβάνεται με τα τρόφιμα. Επιπλέον, είναι πιθανά σφάλματα στον προσδιορισμό του όγκου των ούρων που απεκκρίνονται. Κατά κανόνα, δεν λαμβάνουν υπόψη την απώλεια νερού με την αναπνοή, η οποία είναι 300-400 ml / ημέρα, και με αναπνευστικό ρυθμό άνω των 26 ανά λεπτό, η τιμή αυτή διπλασιάζεται.
Για την ασφάλεια της θεραπείας, η αρτηριακή πίεση και ο παλμός μετρώνται στην ύπτια θέση και στην ορθοστατική θέση. Μειωμένη συστολική αρτηριακή πίεση κατά περισσότερο από 15 mm Hg. και αύξηση του καρδιακού ρυθμού κατά 15 ανά λεπτό θεωρούνται σημάδια υποογκαιμίας.
Συνιστώνται εξετάσεις αίματος για αποζημίωση κάθε 3-4 ημέρες. Αρχικά εξετάζεται η περιεκτικότητα του αίματος σε κάλιο, κρεατινίνη και ουρία. Με υπερβολικό ρυθμό θεραπείας με διουρητικά, το BCC μειώνεται και η επαναρρόφηση της ουρίας αυξάνεται, αναπτύσσεται προνεφρική αζωθαιμία. Για τη διάγνωση αυτής της πάθησης, υπολογίζεται η αναλογία ουρίας/κρεατινίνης (σε mg/dl). Με την υποογκαιμία, ο αριθμός αυτός ξεπερνά το 20. Αυτές οι αλλαγές είναι το πιο πρώιμο και ακριβές σημάδι υπερβολικού ρυθμού διούρησης, όταν δεν υπάρχουν ακόμη κλινικές εκδηλώσεις μείωσης του BCC. Σε σοβαρή κατάσταση, μια μέτρια (διπλάσια) αύξηση της συγκέντρωσης της ουρίας στο αίμα είναι επιτρεπτή υπό την προϋπόθεση ότι η αρτηριακή πίεση είναι σταθερή, ωστόσο, με περαιτέρω αύξηση της περιεκτικότητας αυτής της ουσίας στο αίμα, είναι απαραίτητο να μειωθεί ο ρυθμός διούρησης. Το επίπεδο του αιματοκρίτη και η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα δεν είναι σημαντικά για την παρακολούθηση της θεραπείας με διουρητικά. Συχνά, σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, σημειώνεται αύξηση της περιεκτικότητας σε ουρία και κρεατινίνη στο αίμα κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η οποία μπορεί να παρερμηνευθεί ως εκδήλωση παθολογίας των νεφρών. Αυτές οι διαταραχές προκαλούνται από μείωση της καρδιακής παροχής και της νεφρικής αιμάτωσης (ψευδής υποογκαιμία), η οποία συνοδεύεται από αντισταθμιστική αύξηση της επαναρρόφησης της ουρίας για αύξηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος του αίματος. Με χαμηλή νεφρική ροή αίματος, η διήθηση διαταράσσεται και η συγκέντρωση της κρεατινίνης στο πλάσμα του αίματος αυξάνεται. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων των διουρητικών), η καρδιακή παροχή και η παροχή αίματος στους νεφρούς αυξάνονται και αυτές οι εργαστηριακές παράμετροι ομαλοποιούνται.
Με τη θεραπεία με ενεργό διουρητικό, είναι δυνατός ο σχηματισμός της λεγόμενης πρώιμης ανθεκτικότητας. Αυτή η κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από ταχεία μείωση της διουρητικής δράσης, σημειώνεται, κατά κανόνα, σε σοβαρούς ασθενείς. Η βάση της πρώιμης ανθεκτικότητας είναι η μείωση της νεφρικής ροής του αίματος, η οποία αναπτύσσεται με τη χορήγηση υψηλών δόσεων διουρητικών ή/και αγγειοδιασταλτικών, τα οποία, σε συνδυασμό με μείωση της ωσμωτικότητας του πλάσματος λόγω της απώλειας ιόντων νατρίου
οδηγεί σε ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και αύξηση της περιεκτικότητας της αντιδιουρητικής ορμόνης στο αίμα. Ως αποτέλεσμα, η επαναρρόφηση νατρίου αυξάνεται και η απέκκριση νερού μειώνεται. Η ανθεκτικότητα μπορεί να ξεπεραστεί με την αύξηση της δόσης ενός διουρητικού ή με την προσθήκη άλλης κατηγορίας διουρητικών που εμποδίζει την επαναρρόφηση νατρίου σε διαφορετική θέση στο νεφρώνα. Αυτή η προσέγγιση ονομάζεται «μέθοδος διαδοχικού αποκλεισμού του νεφρώνα». Συνήθως, τα θειαζιδικά διουρητικά προστίθενται στα διουρητικά βρόχου. Είναι δυνατός συνδυασμός φαρμάκων που χρησιμοποιούν σπιρονολακτόνη ή/και ακεταζολαμίδη. Η όψιμη ανθεκτικότητα σχηματίζεται στο στάδιο της θεραπείας συντήρησης και η αιτία της έγκειται στην υπερτροφία των κυττάρων των περιφερικών σωληναρίων του νεφρώνα υπό την επίδραση της αλδοστερόνης και, κατά συνέπεια, στην αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου. Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι οι ίδιες όπως για τα πρώιμα ανθεκτικά.
Πρέπει να τονιστεί ότι σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας, ένας αριθμός παραγόντων μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με διουρητικά. Τα κυριότερα είναι η μη συμμόρφωση με τη δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι, η υπονατριαιμία και η υποκαλιαιμία και η χρήση ΜΣΑΦ.
Οίδημα-ασκιτικό σύνδρομο στην κίρρωση του ήπατος
Ο στόχος της θεραπείας για το οιδηματώδες-ασκιτικό σύνδρομο στην κίρρωση του ήπατος είναι η μείωση του σωματικού βάρους κατά 0,5-1,5 kg ημερησίως. Μια πιο επιθετική προσέγγιση σχετίζεται με τον κίνδυνο υποογκαιμίας, καθώς η αντίστροφη επαναρρόφηση του ασκητικού υγρού συμβαίνει αργά (περίπου 700 ml / ημέρα). Με την παρουσία περιφερικού οιδήματος, η απώλεια βάρους μπορεί να είναι μεγαλύτερη (έως 2 κιλά την ημέρα). Ένας άλλος σημαντικός δείκτης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας είναι ο όγκος της κοιλιάς (μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την άμεση εκτίμηση της μείωσης του ασκίτη). Είναι απαραίτητο να μετρηθεί με ακρίβεια αυτός ο δείκτης, δηλ. εφαρμόστε τη μεζούρα στο ίδιο επίπεδο.
Το κάλιο του πλάσματος θα πρέπει επίσης να παρακολουθείται, καθώς η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της σπειρονολακτόνης είναι η υπερκαλιαιμία (αντιαλδοστερονική δράση). Η υπονατριαιμία εμφανίζεται συχνά με τη χρήση διουρητικών βρόχου (για τη διόρθωση της παραβίασης, αυτά τα φάρμακα ακυρώνονται προσωρινά). Η διάγνωση της προνεφρικής αζωθαιμίας πραγματοποιείται σύμφωνα με τις παραπάνω αρχές. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να αξιολογούνται τα οφέλη της επιθετικής χορήγησης διουρητικών και ο κίνδυνος επιπλοκών (που μπορεί να είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν από τον ασκίτη). Η εγκεφαλοπάθεια είναι μια συχνή επιπλοκή της υποογκαιμίας, στην οποία υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης κώματος και για το λόγο αυτό είναι επιτακτική η παρακολούθηση της συγκέντρωσης ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα.
15.9. ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
ΜΕ ΥΠΟΚΑΛΑΙΜΙΑ
Η παρακολούθηση της συγκέντρωσης του καλίου στο πλάσμα του αίματος είναι ένα βασικό συστατικό για την αξιολόγηση της ασφάλειας της θεραπείας με διουρητικά. Στο σώμα, το 98% του καλίου περιέχεται μέσα στα κύτταρα και μόνο το 2% είναι έξω από τα κύτταρα, επομένως η περιεκτικότητα αυτού του στοιχείου στο πλάσμα του αίματος χρησιμεύει ως ένας μάλλον πρόχειρος οδηγός για όλα τα αποθέματα καλίου στο σώμα. Έχει αποδειχθεί ότι με μείωση της συγκέντρωσης του καλίου στο πλάσμα του αίματος κατά 1 mmol / l (για παράδειγμα, από 5 έως 4 mmol / l), εμφανίζεται ανεπάρκεια αυτού του στοιχείου 100-200 meq και όταν η περιεκτικότητα σε κάλιο στο αίμα πέσει από 3 mmol / l σε 2.0 mmol / l είναι ήδη έλλειμμα 2.0 mmol / l. Με βάση αυτό, υπολογίστε την ποσότητα του καλίου που απαιτείται για την κάλυψη του ελλείμματος:
meq = mg μοριακού βάρους του στοιχείου (το μοριακό βάρος του καλίου είναι 39).
Για παράδειγμα, 10 ml διαλύματος 3% χλωριούχου καλίου περιέχει περίπου 9 meq καλίου (για σύγκριση, 100 g αποξηραμένων βερίκοκων περιέχουν περίπου 25 meq αυτού του στοιχείου). Συνιστάται ο περιορισμός της ημερήσιας ποσότητας καλίου που χορηγείται για σκοπούς αντικατάστασης στα 100-150 meq και ο ρυθμός έγχυσης για ενδοφλέβια χορήγηση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 40 meq/h.
Διουρητικά (διουρητικά)- φάρμακα που αυξάνουν την απέκκριση των ούρων από το σώμα. Η βασική ιδέα που διέπει τον μηχανισμό δράσης της συντριπτικής πλειοψηφίας των διουρητικών είναι η διακοπή της επαναρρόφησης των ιόντων νατρίου. Σε αυτή την περίπτωση, θα αποβληθεί πολύ μεγαλύτερη ποσότητα ηλεκτρολύτη, η οποία θα οδηγήσει σε αύξηση της απέκκρισης του νερού, αφού στο σώμα μεταφέρεται κυρίως κατά μήκος της οσμωτικής βαθμίδας (βλ. Ουροποιητικό σύστημα), που δημιουργείται ακριβώς από ιόντα νατρίου.
Ταξινόμηση διουρητικών
Τα διουρητικά αντιπροσωπεύονται από τις ακόλουθες ομάδες:
- Οσμωτικά διουρητικά: μαννιτόλη, ουρία.
- Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης: ακεταζολαμίδη (διακάρμπ).
- Διουρητικά βρόχου: φουροσεμίδη (λασίξ), αιθακρυνικό οξύ (ουρεγκίτ), βουμετανίδη, κλοπαμίλη (μπριναλδίξ), τορασεμίδη κ.λπ.
- Θειαζιδικά διουρητικά: υδροχλωροθειαζίδη, κυκλομεθειαζίδη, χλωρθαλιδόνη, ινδαπαμίδη κ.λπ.
- Ανταγωνιστές αλδοστερόνης: σπιρονολακτόνη (veroshpiron).
- Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδη, τριαμτερένιο.
- Φυτικά διουρητικά: βότανο αλογοουράς, φύλλα μούρου, μπεργκένια κ.λπ.
Φαρμακολογικά χαρακτηριστικά των διουρητικών
Τα διουρητικά έχουν διαφορετική βαρύτητα και διάρκεια επίδρασης στην ούρηση, η οποία εξαρτάται από τις φυσικοχημικές ιδιότητες και τον μηχανισμό δράσης.
Οσμωτικά διουρητικά: μαννιτόλη, ουρία.
Τα οσμωτικά διουρητικά χρησιμοποιούνται κυρίως σε επείγουσες καταστάσεις: εγκεφαλικό οίδημα, πνευμονικό οίδημα, υπερτασική κρίση κ.λπ. Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις (περίπου 30 g) με έγχυση. Ο μηχανισμός της διουρητικής δράσης βασίζεται στο γεγονός ότι η μαννιτόλη και η ουρία, εισχωρώντας στον νεφρώνα, δημιουργούν υψηλή οσμωτική πίεση, διαταράσσοντας έτσι την επαναρρόφηση του νερού.
Δοσολογικές μορφές:
- Μαννιτόλη - φιάλες των 500 ml που περιέχουν 30 g ξηρής ουσίας. αμπούλες των 200, 400 και 500 ml που περιέχουν διάλυμα 15% του φαρμάκου.
- Ουρία - φιάλες των 250 και 500 ml, που περιέχουν 30,45,60 και 90 g ξηρής ουσίας.
Αναστολείς ανθρακικής ανυδράσης: ακεταζολαμίδη (διακαρβίνη).
Ο μηχανισμός δράσης αυτού του φαρμάκου είναι αρκετά περίπλοκος. Αναστέλλοντας το ένζυμο καρβονική ανυδράση, η ακεταζολαμίδη διαταράσσει τη σύνθεση του ανθρακικού οξέος στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων. Ως αποτέλεσμα, τα πρωτόνια υδρογόνου που είναι απαραίτητα για τη λειτουργία του εναλλάκτη Na+/H+ δεν σχηματίζονται, γεγονός που οδηγεί σε εξασθενημένη επαναρρόφηση νατρίου και νερού στο άκρο των εγγύς σωληναρίων.
Ως διουρητικό, η ακεταζολαμίδη χρησιμοποιείται σπάνια επειδή έχει σχετικά ασθενή διουρητική δράση. Ωστόσο, έχει μια σειρά από μάλλον συγκεκριμένες ενδείξεις χρήσης που έχουν εντοπιστεί τα τελευταία χρόνια. Έχει ευεργετική θεραπευτική δράση στη θεραπεία του γλαυκώματος. Αυτή η επίδραση εξηγείται από το γεγονός ότι η καρβονική ανυδράση παίζει συγκεκριμένο ρόλο στο σχηματισμό ενδοφθάλμιου υγρού, η ενίσχυση του οποίου είναι μία από τις αιτίες του γλαυκώματος. Ο αποκλεισμός αυτού του ενζύμου βοηθά στη μείωση της σύνθεσης του ενδοφθάλμιου υγρού και στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης.
Επιπλέον, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει την ικανότητα της ακεταζολαμίδης να μειώνει τα συμπτώματα της ασθένειας του υψομέτρου. Η ικανότητα της ακεταζολαμίδης να ανακουφίζει την πορεία της επιληψίας, ειδικά στα παιδιά, είναι γνωστή εδώ και καιρό, γεγονός που καθιστά δυνατή τη χρήση αυτού του φαρμάκου στη σύνθετη θεραπεία αυτής της ασθένειας.
Δοσολογικές μορφές:
- Diakarb - δισκία των 0,25.
Διουρητικά βρόχου: φουροσεμίδη (lasix); αιθακρυνικό οξύ (uregit); βουμετανίδη; κλοπαμίλη (brinaldix); τορασεμίδη, κ.λπ.
Τα διουρητικά βρόχου παρουσιάζουν μεγάλο πρακτικό ενδιαφέρον. Ο μηχανισμός της διουρητικής δράσης αυτών των φαρμάκων σε αυτήν την ομάδα βασίζεται στην ικανότητά τους να αναστέλλουν τον συμμεταφορέα Na+-K+-2C1- στον παχύ ανιόντα βρόχο του Henle, με αποτέλεσμα ένα γρήγορο και ισχυρό διουρητικό αποτέλεσμα (έως 15 λίτρα την ημέρα).
Ενδείξεις χρήσης είναι επείγουσες καταστάσεις όπως οξύ εγκεφαλικό οίδημα, πνευμονικό οίδημα, οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και υπέρταση, ειδικά κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης (υπερτασική κρίση). Η υποτασική δράση των διουρητικών βρόχου καθορίζεται από τη μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και τη μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στο αίμα, η οποία συμβάλλει στην αύξηση της ελαστικότητας των αιμοφόρων αγγείων και στη μείωση της ευαισθησίας τους στις κατεχολαμίνες (νορεπινεφρίνη και αδρεναλίνη).
Ωστόσο, παρά την ισχυρή υποτασική δράση, δεν συνιστάται η χρήση διουρητικών βρόχου για μακροχρόνια θεραπεία της υπέρτασης λόγω της ταχείας μείωσης της διουρητικής δράσης (οι επαναλαμβανόμενες ενέσεις χαρακτηρίζονται από σημαντική εξασθένηση της διουρητικής δράσης), μια αντισταθμιστική αύξηση πίεση αίματος, ανισορροπία ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία κ.λπ.), πιθανότητα εμφάνισης ψευδουπερπαραθυρεοειδισμού (νόσος κατά την οποία αυξάνεται η παραγωγή παραθυρεοειδούς ορμόνης) λόγω αναστολής της σωληναριακής επαναρρόφησης ιόντων ασβεστίου.
Δοσολογικές μορφές:
- Φουροσεμίδη - δισκία των 0,04; Φύσιγγες 2 ml που περιέχουν 1% διάλυμα του φαρμάκου.
- Αιθακρυνικό οξύ - δισκία των 0,05; αμπούλες που περιέχουν 0,05 άλας νατρίου αιθακρυνικού οξέος.
- Κλοπαμίδη - δισκία των 0,02.
Θειαζιδικά διουρητικά: υδροχλωροθειαζίδη; κυκλομεθειαζίδη; χλωρθαλιδόνη; ινδαπαμίδη κ.λπ.
Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι η πιο κοινή ομάδα διουρητικών στα εξωτερικά ιατρεία. Ο μηχανισμός δράσης αυτών των φαρμάκων είναι να μπλοκάρουν τον συμμεταφορέα Na+-C1- στα απομακρυσμένα σωληνάρια. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται ένα μάλλον έντονο διουρητικό αποτέλεσμα, το οποίο, σε αντίθεση με την επίδραση των διουρητικών βρόχου, παραμένει για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα. Από αυτή την άποψη, τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι τα καταλληλότερα διουρητικά για τη μακροχρόνια θεραπεία χρόνιων παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήματος. Τα θειαζιδικά διουρητικά χρησιμοποιούνται ευρέως σε διάφορα συνδυασμένα αντιυπερτασικά φάρμακα.
Ταυτόχρονα, η παρατεταμένη χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών σχετίζεται με μια σειρά από μάλλον σοβαρές παρενέργειες. Η κυριότερη είναι η απέκκριση ιόντων καλίου από τον οργανισμό (καλιουρητική δράση). Όπως έχουν δείξει μακροχρόνιες μελέτες, στις οποίες συμμετείχαν κλινικές διαφόρων πολιτειών, μια τέτοια ενέργεια μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές από το έργο της καρδιάς, μέχρι το λεγόμενο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος. Επομένως, η χρήση θειαζιδικών φαρμάκων θα πρέπει να συνδυάζεται με σκευάσματα καλίου (χλωριούχο κάλιο, παναγγίνη κ.λπ.) και καλιοσυντηρητικά διουρητικά.
Οι σημαντικές παρενέργειες των θειαζιδών θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν μια διαβητογόνο δράση, η οποία βασίζεται στην ικανότητά τους να ενεργοποιούν τους διαύλους καλίου στα β-κύτταρα του παγκρέατος, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης, καθώς και σε αύξηση της συγκέντρωσης των ουρικών στο αίμα (υπερουριχαιμία).
Δοσολογικές μορφές:
- Υδροχλωροθειαζίδη - δισκία των 0,025 και 0,1.
- Κυκλομεθιαζίδη - δισκία των 0,0005.
- Chlortalidone - δισκία των 0,05;
- Ινδαπαμίδη - κουφέτα 0,0025.
Ανταγωνιστές αλδοστερόνης: σπιρονολακτόνη (veroshpiron).
Ο μηχανισμός δράσης της σπιρονολακτόνης βασίζεται στην ικανότητα να μπλοκάρει τους υποδοχείς αλδοστερόνης στα άπω σωληνάρια, με αποτέλεσμα η αλδοστερόνη να μην έχει καμία επίδραση στα νεφρά, η επαναρρόφηση νατρίου και νερού είναι μειωμένη και αναπτύσσεται διουρητική δράση. Η σπιρονολακτόνη χρησιμοποιείται κυρίως σε συνδυασμό με θειαζιδικά και διουρητικά βρόχου, καθώς διατηρεί τα ιόντα καλίου στον οργανισμό.
Τα τελευταία χρόνια έχει εντοπιστεί μια νέα κατεύθυνση στην κλινική χρήση της σπιρονολακτόνης. Αποδείχθηκε ότι μπλοκάροντας τους υποδοχείς αλδοστερόνης, που βρέθηκαν στο μυοκάρδιο, αυτό το φάρμακο αποτρέπει αποτελεσματικά την ανάπτυξη της καρδιακής αναδιαμόρφωσης. Αυτή η παθολογική διαδικασία ενεργοποιείται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και στοχεύει στην αντικατάσταση των υπολειπόμενων μυϊκών ινών με συνδετικό ιστό. Έχει διαπιστωθεί ότι η χρήση της σπιρονολακτόνης ως μέρος της θεραπείας συνδυασμού μειώνει τη θνησιμότητα κατά 30% εντός 5 ετών μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Από άλλα χαρακτηριστικά του φαρμάκου, είναι γνωστό ότι μπλοκάρει τους υποδοχείς ανδρογόνων (τεστοστερόνης) και επομένως ορισμένοι άνδρες μπορεί να αναπτύξουν γυναικομαστία και ανικανότητα. Στις γυναίκες, αυτή η ιδιότητα του φαρμάκου χρησιμοποιείται με επιτυχία στη θεραπεία διαφόρων υπερανδρογονισμών (ασθένειες που προκαλούνται από αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης), συμπεριλαμβανομένου του υπερτρίχωσης, της υπερτρίχωσης, των πολυκυστικών ωοθηκών κ.λπ.
Δοσολογικές μορφές:
- Σπιρονολακτόνη - δισκία των 0,025 και 0,1.
Καλιοσυντηρητικά διουρητικά: αμιλορίδη, τριαμτερένιο.
Ο μηχανισμός δράσης αυτών των διουρητικών έγκειται στην ικανότητά τους να μπλοκάρουν τον εναλλάκτη Na+K+ που βρίσκεται στο άκρο του περιφερικού σωληναρίου και στην αρχή των αγωγών συλλογής. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας έχουν σχετικά ασθενή διουρητική δράση. Η κύρια ιδιότητα αυτών των φαρμάκων είναι η ικανότητα να συγκρατούν ιόντα καλίου στο σώμα, γεγονός που είναι ο λόγος για το όνομά τους.
Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά χρησιμοποιούνται κυρίως σε συνδυασμό με θειαζιδικά διουρητικά για την πρόληψη της υποκαλιαιμικής δράσης των τελευταίων.
Δοσολογικές μορφές:
- Triamterene - κάψουλες των 0,05.
Φυτικά διουρητικά: γρασίδι αλογοουράς, φύλλα μούρων και αρκούδας, χειμωνιάτικο γρασίδι, φύλλα μπεργκένιας κ.λπ.
Αυτά τα φάρμακα έχουν μέτρια διουρητική δράση, η οποία αναπτύσσεται σταδιακά. Ο μηχανισμός δράσης των φυτικών διουρητικών βασίζεται τις περισσότερες φορές στην αυξημένη σπειραματική διήθηση. Κατά κανόνα, το διουρητικό αποτέλεσμα συνδυάζεται με ένα αντιμικροβιακό αποτέλεσμα (πιθανώς λόγω του σχηματισμού υδροκινόνης), το οποίο τους επιτρέπει να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία στη θεραπεία μικροβιακών ασθενειών του ουροποιητικού συστήματος.
Τα φυτικά διουρητικά χρησιμοποιούνται με τη μορφή αφεψημάτων, αφεψημάτων. Περιλαμβάνεται σε πολλά φαρμακευτικά φυτικά σκευάσματα.
Πηγές:
1. Διαλέξεις φαρμακολογίας για την τριτοβάθμια ιατρική και φαρμακευτική εκπαίδευση / V.M. Bryukhanov, Ya.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: Εκδοτικός Οίκος Spektr, 2014.
2. Φαρμακολογία με το σκεύασμα / Gaevy M.D., Petrov V.I., Gaevaya L.M., Davydov V.S., - M.: ICC Μάρτιος, 2007.
Ο μηχανισμός της διουρητικής δράσης των διουρητικών καθορίζεται από τη θέση (σημείο εφαρμογής) της δράσης τους στα σωληνάρια των νεφρών.
Σημείο εφαρμογής 1 - εγγύς νεφρικά σωληνάρια, όπου επαναρροφάται έως και το 80% των φιλτραρισμένων ούρων (υποχρεωτική επαναρρόφηση). Η ενεργός επαναρρόφηση του νατρίου από τον αυλό των σωληναρίων συνοδεύεται, δυνάμει ωσμωτικών νόμων, από παθητική κίνηση του νερού. Τα ούρα είναι ισοτονικά σε σχέση με το πλάσμα. Τα οσμωτικά διουρητικά και οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης δρουν σε αυτή τη θέση του νεφρώνα. Τα πρώτα αυξάνουν την ωσμωτικότητα του σωληνοειδούς υγρού και έτσι μειώνουν την επαναρρόφηση του νερού. Οι τελευταίες, αναστέλλοντας την καρβονική ανυδράση στο επιθήλιο των εγγύς σωληναρίων, οδηγούν σε μείωση της ανταλλαγής ιόντων υδρογόνου (λόγω μείωσης του σχηματισμού τους) για ιόντα νατρίου. Ως αποτέλεσμα της παραβίασης της επαναρρόφησης νατρίου, η διούρηση αυξάνεται ελαφρώς.
Το σημείο εφαρμογής 2 είναι το ανερχόμενο σκέλος του βρόχου του Henle. Σε αυτό το τμήμα, τα νεφρικά σωληνάρια είναι αδιαπέραστα από το νερό, αλλά υπάρχει ενεργή μεταφορά ιόντων χλωρίου στα σωληναριακά κύτταρα, ακολουθούμενη από ηλεκτροστατικά συνδεδεμένα ιόντα νατρίου (έως 40%), τα οποία αυξάνουν την οσμωτική πίεση στον νεφρικό μυελό. Αυτό δημιουργεί συνθήκες για την επαναρρόφηση ελεύθερου νερού στο κατερχόμενο τμήμα του βρόχου του Henle, το οποίο είναι αδιαπέραστο από ιόντα νατρίου. Η ενεργός μεταφορά ιόντων χλωρίου και νατρίου στο ανιόν άκρο του βρόχου του Henle αναστέλλεται από τα διουρητικά της θηλιάς. Ως αποτέλεσμα, η ωσμωτική κλίση μεταξύ του φλοιού και του εγκεφάλου
ουσία, η επαναρρόφηση του νερού μειώνεται σημαντικά, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό μεγάλου όγκου ούρων.
Το σημείο εφαρμογής 3 είναι το τμήμα αραίωσης του φλοιού του βρόχου του Henle, όπου επαναρροφάται έως και 5-7% του νατρίου. Τα θειαζιδικά διουρητικά δρουν σε αυτό το σημείο του νεφρώνα, μειώνοντας την επαναρρόφηση νατρίου.
Το σημείο εφαρμογής 4 είναι τα άπω σωληνάρια, όπου ιόντα νατρίου ανταλλάσσονται με ιόντα καλίου και υδρογόνου υπό τον ρυθμιστικό έλεγχο της ορυκτοκορτικοειδούς ορμόνης αλδοστερόνης. Τα διουρητικά που δρουν σε αυτό το σημείο (τριαμτερένιο, αμιλορίδη, σπειρονολακτόνη) ονομάζονται καλιοσυντηρητικά, επειδή συμβάλλουν στη μείωση της ανταλλαγής νατρίου με κάλιο και οδηγούν σε καθυστέρηση του τελευταίου στο σώμα.
Η σοβαρότητα της διουρητικής δράσης του φαρμάκου καθορίζεται από την ικανότητά του να διαταράσσει την επαναρρόφηση νατρίου και νερού. Είναι κλινικά σημαντικό να διαφοροποιούνται τα διουρητικά με βάση τη νατριουρητική τους δράση.
Δυνατά ρεύμα (ισχυρός, αναδρομή) διουρητικά - φουροσεμίδη, βουμετανίδη, τορσεμίδη, αιθακρυνικό οξύ - αυξάνουν την απέκκριση νατρίου κατά 20-30%. Ταυτόχρονα, με αύξηση της δόσης του φαρμάκου, αυξάνεται η διουρητική δράση. Η δράση των διουρητικών βρόχου δεν εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία και επιμένει ακόμη και με ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερο από 10 ml/min.
Μέτρια ρεύμα διουρητικά — θειαζίδη (υδροχλωροθειαζίδη, κ.λπ.) και "θειαζιδικά" (χλωρθαλιδόνη, κλοπαμίδη, ινδαπαμίδη) - αυξάνουν την απέκκριση νατρίου κατά 5-10%. Η αύξηση της διουρητικής δράσης με την αύξηση των δόσεων τους εμφανίζεται σε πολύ περιορισμένο εύρος, με περαιτέρω αύξηση της δόσης, η διούρηση δεν αυξάνεται. Η δράση αυτών των φαρμάκων εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία και εξασθενεί με μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης μικρότερη από 30 ml / λεπτό.
Αδύναμος ρεύμα διουρητικά — τριαμτερένιο, αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη - αύξηση της απέκκρισης νατρίου εντός 5%. Δεδομένου ότι η επαναρρόφηση ιόντων νατρίου είναι σχετικά χαμηλή στα περιφερικά νεφρικά σωληνάρια, τα φάρμακα που δρουν σε αυτήν την περιοχή δεν μπορούν να προκαλέσουν σημαντική διουρητική δράση. Είναι λογικό να συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με ισχυρότερα διουρητικά για τη μείωση της απώλειας καλίου.
Αντιυπερτασικόδράσηδιουρητικάσυνδέονται με δύο κύριους μηχανισμούς:
1) Μείωση της περιεκτικότητας σε νάτριο και, κατά συνέπεια, του όγκου του υγρού στο σώμα. Τις πρώτες 4-6 εβδομάδες θεραπείας σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), η αντιυπερτασική δράση των διουρητικών οφείλεται σε μείωση της περιεκτικότητας σε νάτριο και εξωκυττάριο υγρό. Η αρχική διούρηση οδηγεί σε μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος (CBV) κατά 10-15% και του σωματικού βάρους. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, παρατηρείται μείωση της καρδιακής παροχής (CO), η οποία συνοδεύεται από μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ). Ωστόσο, στη συνέχεια υπάρχει μια τάση επιστροφής του bcc και του CB στις αρχικές τιμές. Μετά από απότομη διακοπή των διουρητικών (ιδιαίτερα των διουρητικών βρόχου), το BCC και το σωματικό βάρος αυξάνονται γρήγορα και μπορεί ακόμη και να υπερβούν τις αρχικές τιμές.
2) Αγγειοδιασταλτική δράση των διουρητικών, ανεξαρτήτως νατριούρησης. Διαπιστώθηκε διφασική αγγειακή απόκριση στα θειαζιδικά διουρητικά: πρώτα αύξηση και μετά μείωση της αγγειακής αντίστασης. Με την ενδοφλέβια χορήγηση διουρητικών βρόχου, παρατηρείται μείωση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης και μεταφόρτισης, καθώς και διαστολή των φλεβών με μείωση του προφόρτισης ακόμη και πριν από την έναρξη της διουρητικής δράσης, η οποία σχετίζεται με τη διέγερση της σύνθεσης της PG-E 2. V αγγειακό τοίχωμα. Ένας αριθμός διουρητικών επηρεάζει τη μεταφορά ιόντων στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων. Έτσι, τα θειαζιδικά διουρητικά μειώνουν τη μεταφορά ιόντων ασβεστίου και τα διουρητικά βρόχου μειώνουν την ενδοκυτταρική περιεκτικότητα ιόντων νατρίου, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της αντιδραστικότητάς τους, ειδικότερα, αποδυναμώνουν την αντίδραση πίεσης ως απόκριση στη δράση των κατεχολαμινών. Το οίδημα του αγγειακού τοιχώματος στην υπέρταση μπορεί να είναι μία από τις αιτίες της αυξημένης περιφερικής αγγειακής αντίστασης. Η μείωση της διόγκωσης των τοιχωμάτων των αρτηριδίων υπό την επίδραση διουρητικών οδηγεί σε μείωση της αγγειακής αντίστασης και της αρτηριακής πίεσης.
(Επισκέφθηκε 90 φορές, 1 επισκέψεις σήμερα)
Διουρητικά (διουρητικά)που ονομάζονται φάρμακα (φάρμακα) που αλληλεπιδρούν με διαφορετικά μέρη του νεφρώνα του νεφρού, με αποτέλεσμα τον αυξημένο διαχωρισμό των ούρων (διουρητική δράση) και των αλάτων (σαλουρετική δράση).
Φυσιολογία ούρησης και απέκκριση ούρων
Ο νεφρός έχει πολύπλοκη δομή και αποτελείται από πολυάριθμες (περίπου 1 εκατομμύριο) δομικές και λειτουργικές μονάδες - νεφρώνες.
Η βάση της ούρησης και της ούρησης είναι οι ακόλουθες φυσιολογικές διεργασίες:
Η σπειραματική διήθηση είναι η διαδικασία σχηματισμού πρωτογενών ούρων (έως 150-170 l / ημέρα) ως αποτέλεσμα διήθησης αίματος μέσω της κάψουλας Bowman-Shumlyansky στα σπειράματα.
Σωληναριακή επαναρρόφηση - η διαδικασία σχηματισμού δευτερογενών ούρων (1,5-1,7 l / ημέρα).
Σωληναριακή έκκριση - η διαδικασία ενεργητικής απελευθέρωσης ιόντων καλίου από το αίμα στα ούρα (στον αυλό του σωληναρίου) στο επίπεδο του περιφερικού νεφρώνα.
Κάθε νεφρώνας περιέχει ένα αγγειακό σπείραμα, το οποίο συνδέεται με τη σωληνοειδή συσκευή μέσω της κάψουλας Bowman-Shumlyansky. Μεγάλες μοριακές πρωτεΐνες φιλτράρονται μέσω των τοιχωμάτων των τριχοειδών αγγείων του αγγειακού σπειράματος μέσα στην κάψουλα. Η διαδικασία διήθησης είναι πολύ εντατική: σχηματίζονται 150-170 λίτρα διηθήματος την ημέρα - πρωτογενή ούρα. Το διήθημα που προκύπτει εισέρχεται στα σωληνάρια, όπου υφίσταται σημαντική, κατά 99%, επαναπορρόφηση στο αίμα, δηλ. επαναρρόφηση. Έτσι, μετά την επαναρρόφηση, μόνο το 1% του υγρού παραμένει στα σωληνάρια, δηλαδή 1,5-1,7 λίτρα την ημέρα (φυσιολογική ημερήσια διούρηση). Παράλληλα, η επαναρρόφηση του νερού στα σωληνάρια σχετίζεται στενά με την επαναρρόφηση διαφόρων ιόντων νατρίου, καλίου, χλωρίου κ.λπ.
Η σωληναριακή επαναρρόφηση είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που περιλαμβάνει διάφορα ένζυμα (ανθρακική ανυδράση) και ορμόνες (αλδοστερόνη, αντιδιουρητική ορμόνη).
Ταξινόμηση διουρητικών
Δεν υπάρχει ενιαία ταξινόμηση των διουρητικών.
Τα διουρητικά μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με:
Εντοπισμός δράσης στην περιοχή του νεφρώνα:
εγγύς σωληνάριο: αναστολείς καρβονικής ανυδράσης ( diacarb), οσμωδιουρητικά ( μαννιτόλη);
αύξουσα θηλιά Henle - διουρητικά βρόχου ( φουροσεμίδη, uregit);
η τελική (φλοιώδης) τομή του ανιόντος βρόχου του Henle και η αρχική τομή του περιφερικού σωληναρίου: θειαζιδικά διουρητικά ( διχλωροθειαζίδη) και διουρητικά παρόμοια με θειαζίδια ( ινδαπαμίδη, κλοπαμίδη);
άκρο περιφερικών σωληναρίων και αγωγών συλλογής: ανταγωνιστές αλδοστερόνης ( σπιρονολακτόνη, τριαμτερένιο, αμιλορίδη).
Από την επίδραση στην ανταλλαγή ιόντων καλίου:
απομάκρυνση του καλίου από το σώμα στα ούρα: φουροσεμίδη, ουρεγίτη, διχλωροθειαζίδη κ.λπ.
καλιοσυντηρητικά διουρητικά (σπιρονολακτόνη, τριαμτιρένιο, αμιλορίδη).
Επίδραση στην οξεοβασική ισορροπία:
διουρητικά που προκαλούν σοβαρή μεταβολική οξέωση: diacarb;
διουρητικά που προκαλούν μέτρια μεταβολική οξέωση με παρατεταμένη χρήση: αμιλορίδη, σπιρονολακτόνη, τριαμτερένη.
διουρητικά που προκαλούν μέτρια μεταβολική αλκάλωση με παρατεταμένη χρήση: φουροσεμίδη, ουρεγίτ, μπουφενοξ, διχλωροθειαζίδη.
Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης:
διουρητικά που επηρεάζουν άμεσα τη λειτουργία των νεφρικών σωληναρίων: φουροσεμίδη, διχλωροθειαζίδη κ.λπ.
διουρητικά που αυξάνουν την οσμωτική πίεση: οσμοδιουρετίνη (μαννιτόλη);
Ανταγωνιστές αλδοστερόνης: άμεσοι (σπιρονολακτόνη), έμμεσοι (τριαμτιρένιο, αμιλορίδη).
Ως διουρητικά, τα φάρμακα που έχουν κατασταλτική επίδραση στη λειτουργία του επιθηλίου των νεφρικών σωληναρίων χρησιμοποιούνται ευρύτερα, δηλ. αναστέλλουν την επαναρρόφηση νατρίου και νερού (φουροσεμίδη, διχλωροθειαζίδη, κ.λπ.).
Για πρακτικούς λόγους, έχει ενδιαφέρον ταξινόμηση των διουρητικών σύμφωνα με τη δύναμη και την ταχύτητα ανάπτυξης της διουρητικής δράσης.
Ισχυρά ή ισχυρά διουρητικά. Διουρητικά έκτακτης ανάγκης.
Διουρητικό μέτριας ισχύος και ταχύτητας δράσης.
Διουρητικά φάρμακα βραδείας και ασθενούς διουρητικής δράσης.
